Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 2 марта 2021 г. N Ф07-312/21 по делу N А05-4682/2020

02 марта 2021 г.

Дело N А05-4682/2020

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Лущаева С.В., судей Родина Ю.А., Соколовой С.В.,

рассмотрев 01.03.2021 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 24.08.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.11.2020 по делу N А05-4682/2020,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер", адрес: 163045, г. Архангельск, пр. Обводный канал, д. 145, корп. 1, ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584 (далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1, ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086 (далее - Фонд), о признании недействительным решения от 18.12.2019 N 179 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 13 855 руб. 91 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование", адрес: 115184, г. Москва, ул. Б.Татарская, дом 13, стр. 19, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100 (далее - ООО "КМС").

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 24.08.2020, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.11.2020, заявленные требования удовлетворены частично. Решение Фонда от 18.12.2019 N 179 признано недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи на 3 754 руб. 99 коп. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе Учреждение, указывая на неправильное применение судами норм материального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, просит отменить обжалуемые решение и постановление в части отказа в удовлетворении заявленных требований, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Податель кассационной жалобы считает ошибочным вывод судов об отсутствии в медицинской карте пациента информации о датах предыдущего курса химиотерапии, невозможности оценить своевременность начала последующего курса.

Лица, участвующие в деле, своих представителей в судебное заседание не направили, что не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между ООО "КМС" (страховая медицинская организация) и Учреждением заключен договор от 29.12.2018 N 2901/ЛПУ-51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому Учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - ее оплатить.

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой медицинской организации предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Срок действия договора установлен с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов подписано 28.12.2018 (далее - Тарифное соглашение).

В приложении 11 к Тарифному соглашению утверждены размеры финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее - Перечень санкций).

Пунктом 4.2 Перечня санкций к числу дефектов оформления первичной документации в медицинской организации отнесено отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи (проверяемый период - с 25.02.2019 по 29.03.2019), в результате которой выявлены нарушения, составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 05.09.2019 N 180.

Учреждение направило протокол разногласий к данному акту, доводы Учреждения частично приняты.

Не согласившись с выводами страховой медицинской организации, Учреждение в порядке статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) направило в Фонд претензию от 08.11.2019 N 01-17/2771.

Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, составлен акт повторной экспертизы качества медицинской помощи от 18.12.2019 N 285.

Решением фонда от 18.12.2019 N 179 признано обоснованным уменьшение страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи на 32 142 руб. 71 коп. (пункт 2).

В связи с частичным принятием Фондом разногласий страховой медицинской организации в названное решение внесены изменения решением от 06.02.2020 N 14, с учетом которого признано обоснованным уменьшение оплаты на 56 700 руб. 33 коп.

Учреждение с данным решением не согласилось в части признания обоснованным уменьшения оплаты на 13 855 руб. 91 коп. (с учетом уточнения заявленных требований).

Суды первой и апелляционной инстанций, оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, позиции сторон, руководствуясь положениями Закона N 326-ФЗ, Тарифного соглашения, Перечня санкций, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), Приказа Минздрава России от 15.11.2012 N 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", пришли к выводу о наличии правовых оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи на 10 100 руб. 92 коп., в связи с чем частично удовлетворили заявленные требования (в отношении снижения оплаты на 3 754 руб. 99 коп.).

Кассационная инстанция, изучив материалы рассматриваемого дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами двух инстанций норм материального и процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела и представленным доказательствам, не находит оснований для удовлетворения жалобы исходя из следующего.

Статьей 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 14 Порядка N 36 медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пунктам 16, 19, 20 Порядка N 36 плановая медико-экономическая экспертиза проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами.

В приложении 8 к Порядку N 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Раздел 4 данного перечня содержит перечень дефектов оформления медицинской документации в медицинской организации, среди которых предусмотрено такое основание, как отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения/дефекта 4.2).

Аналогичный код дефекта содержится в Перечне санкций (Приложение 11 к Тарифному соглашению).

В данном случае судами двух инстанций установлено, что в медицинской карте одного пациента отсутствовали данные о датах проведенных курсов химиотерапии, что не позволило провести оценку своевременности начала последующего курса.

Довод Учреждения о том, что в медицинской карте имеется протокол от 18.03.2019, в котором указаны даты предыдущего и планируемого курсов химиотерапии, являлся предметом исследования судов двух инстанций и получил мотивированную оценку.

Суды отметили, что медицинская документация должна оформляться таким образом, чтобы позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить условия предоставления медицинской помощи и провести оценку оказанной медицинской помощи. При этом протокол от 18.03.2019 содержит определенные неясности в отношении указанных в нем дат, соответствующие сведения в медицинской карте не указаны, в связи с чем Учреждением нарушены требования по заполнению медицинской карты.

Доводы кассационной жалобы выводов судов не опровергают. В кассационной жалобе Учреждение фактически указывает на возможность установления дат соответствующих курсов химиотерапии путем сопоставления ряда сведений, однако наличие такой возможности не свидетельствует об отсутствии установленного судами нарушения.

Выводы судов основаны на исследовании представленных доказательств. Суд кассационной инстанции в силу части 2 статьи 287 АПК РФ не наделен полномочиями по переоценке доказательств по делу. К установленным фактическим обстоятельствам нормы материального применены верно.

Принимая во внимание, что фактические обстоятельства установлены судами на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального права применены правильно, процессуальных нарушений, в том числе предусмотренных статьей 288 АПК РФ, судами не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 24.08.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.11.2020 по делу N А05-4682/2020 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Председательствующий

С.В. Лущаев

Судьи

С.В. Лущаев Ю.А. Родин С.В. Соколова