Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 26 мая 2021 г. N Ф07-4833/21 по делу N А05-5183/2020

26 мая 2021 г.

Дело N А05-5183/2020

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Корабухиной Л.И., судей Александровой Е.Н., Лущаева С.В.,

рассмотрев 26.05.2021 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 21.09.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.02.2021 по делу N А05-5183/2020,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер", адрес: 163045, г. Архангельск, пр. Обводный канал, д. 145, корп. 1, ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584 (далее - Диспансер), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1, ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086 (далее - Фонд), от 18.12.2019 N 180 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное филиалом общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в сумме 65 224 руб. 17 коп., применения штрафа в размере 5 758 руб. 76 коп., а также дополнительного удержания с заявителя 30 302 руб. 76 коп. и штрафа в размере 0 руб. 69 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование", адрес: 115184, Москва, Большая Татарская ул., д. 13, стр. 19, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100 (далее - Общество).

Решением суда первой инстанции от 21.09.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 02.02.2021, в удовлетворении заявленных требований Диспансеру отказано.

В кассационной жалобе Диспансер, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, а также на несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить решение от 21.09.2020 и постановление от 02.02.2021 и принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

По мнению подателя жалобы, судами неверно установлены обстоятельства, имеющие существенное значение для дела. Как указывает Диспансер, режим введения химиопрепарата соответствует предусмотренному действующими клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России, в связи с чем применение Фондом кода дефекта 3.2.3 является неправомерным.

В отзыве на кассационную жалобу Фонд просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения, считая приведенные в ней доводы несостоятельными.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте слушания дела, своих представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, между Обществом (страховая медицинская организация) и Диспансером (медицинская организация) 29.12.2018 заключен договор N 2901/ЛПУ-51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), по условиям которого Диспансер обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Общество - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Диспансере в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, содержащие результаты контроля в определенные сроки.

В силу пункта 2.2 договора Общество имело право при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Диспансера на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.

Обществом в период с 20.02.2019 по 30.04.2019 проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной Диспансером, по результатам которой составлен акт от 30.08.2019 N 200 и выдано предписание N 2203 об уплате 5 758 руб. 98 коп. штрафа за один случай нарушения.

Согласно данному акту не подлежала оплате медицинская помощь на сумму 304 567 руб. 18 коп.

Полагая выводы Общества неправомерными, Диспансер направил в Фонд претензию по 9 случаям оказания медицинской помощи, в ходе рассмотрения которой Фондом проведена повторная ЭКМП, составлен акт от 18.12.2019 N 287 и принято оспариваемое решение.

Указанным решением Фонд признал обоснованным уменьшение Диспансеру оплаты медицинской помощи на сумму 65 224 руб. 17 коп. и применение штрафа в размере 5 758 руб. 76 коп., а также дополнительно установил удержание 30 302 руб. 76 коп. и штрафа в сумме 0 руб. 69 коп.

Не согласившись с решением Фонда в указанной части Диспансер оспорил его в арбитражном суде.

Суды первой и апелляционной инстанций, признав решение Фонда законным и обоснованным, полностью отказали Диспансеру в удовлетворении заявленных требований.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, считает обжалуемые судебные акты не подлежащими отмене по следующим основаниям.

Статьей 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, после получения которой фонд проводит повторные экспертизы, которые оформляются решением территориального фонда и могут быть обжалованы в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующий с 29.06.2019, утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).

В соответствии с пунктом 53 Порядка N 36 Фонд на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Под повторными медико-экономической экспертизой или экспертизой качества медицинской помощи (реэкспертиза) понимается проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, а также контроля деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункты 54, 56 Порядка N 36).

В приложении 8 к Порядку N 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Пунктом 6 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 N 646-пп (далее - Территориальная программа) определено, что специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

По эпизоду оказания медицинской помощи пациенту с номером медицинского страхового полиса N 2955340829000448 (период госпитализации с 22.02.2019 по 19.03.2019) Фондом установлено допущенное Диспансером нарушение с кодом дефекта 3.2.3 с уменьшением оплаты на сумму 40 403 руб. 68 коп. (с учетом изменения кода дефекта с 4.2 и дополнительного уменьшения оплаты на сумму 30 302 руб. 76 коп.).

Код дефекта 3.2.3 отнесен к дефектам оказания медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи и предусматривает невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшем к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшем риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшем риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

В рассматриваемом случае суды из материалов дела установили, что пациенту проведена химиотерапия по схеме, которая не соответствует Практическим рекомендациям по лекарственному лечению рака поджелудочной железы, RUSSCO, 2018 и Руководству по химиотерапии под редакцией Переводчиковой Н.И.

Так, согласно медицинской документации, пациент госпитализирован в стационар Диспансера для проведения курса химиотерапии.

Из сведений, содержащихся в медицинской карте стационарного больного (том 1 л.д. 121-128), следует, что пациенту проводилась схема химиотерапии sh036.1, предусматривающая согласно справочнику схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях применение Гемцитабина 1000 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни, цикл 28 дней.

Фактически препарат введен пациенту в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й дни, что не соответствует Практическим рекомендациям по лекарственному лечению рака поджелудочной железы, RUSSCO, 2018, и руководству по химиотерапии.

Довод Диспансера о том, что пациент получал лечение в соответствии с Практическими рекомендациями Российского общества клинической онкологии 2019 года и имело место применение рекомендуемого режима адъювантной химиотерапии при показаниях минимального объема химиотерапии - Гемцитабин 1 000 мг/м2 в/в капельно 30 мин. еженедельно 7 недель, далее 1 000 мг/м2 в 1-й, 8-й и 15-й дни каждые 4 недели, всего 6 циклов, судами правомерно отклонен, поскольку такая схема химиотерапии не нашла отражения в первичной медицинской документации пациента, в том числе в выписном эпикризе.

Из представленных в материалы дела доказательств не следует, что пациенту проводились 4, 5, 6 и 7 введение препарата в составе семинедельной части курса.

Напротив, как установлено судами, Диспансером в медицинской документации неоднократно указывалось на применение лечения по 28-дневному циклу по схеме введения препарата: 1-й, 8-й, 15-й дни. Ссылок на то, что три введения препарата предполагаются на цикл продолжительностью 21 день, либо на то, что четвертое введение препарата осуществляется в составе первого цикла продолжительностью 28 дней, в медицинской документации не содержится.

При указанных обстоятельствах, а также учитывая, что экспертом качества медицинской помощи сделан вывод о том, что превышение доз препаратов сопряжено с высоким риском развития гематологической и негематологической токсичности, суды пришли к обоснованному выводу о доказанности установленного Фондом нарушения по данному эпизоду оказания медицинской помощи.

Приведенные подателем жалобы доводы не свидетельствуют о неправильном применении норм права, а направлены, по сути, на оценку доказательств и установление иных фактических обстоятельств дела, что не относится к компетенции суда кассационной инстанции.

Поскольку дело рассмотрено судами полно и всесторонне при правильном применении норм материального и процессуального права, суд кассационной инстанции не усматривает оснований для отмены принятых по делу судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы Диспансера.

Исходя из изложенного и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 21.09.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.02.2021 по делу N А05-5183/2020 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Председательствующий

Л.И. Корабухина

Судьи

Л.И. Корабухина Е.Н. Александрова С.В. Лущаев