Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 2 февраля 2021 г. N 14АП-9558/20 по делу N А05-5183/2020

г. Вологда

ГАРАНТ: Постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 26 мая 2021 г. N Ф07-4833/21 настоящее постановление оставлено без изменения

02 февраля 2021 г.

Дело N А05-5183/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 26 января 2021 года.

В полном объёме постановление изготовлено 02 февраля 2021 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Докшиной А.Ю. и Мурахиной Н.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания Снигиревой К.Е.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Недорезовой И.Б. по доверенности от 03.04.2019,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 21 сентября 2020 года по делу N А05-5183/2020,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163069, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39 корпус 1; далее - фонд) о признании недействительным решения от 18.12.2019 N 180 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное филиалом общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование", в сумме 65 224 руб. 17 коп., применения штрафа в размере 5 758 руб. 76 коп., а также дополнительного удержания с заявителя 30 302 руб. 76 коп. и штрафа в размере 0 руб. 69 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100; адрес: 115184, город Москва, улица Большая Татарская, дом 13 строение 19; адрес филиала: 163000, Архангельская область, город Архангельск, площадь им.В.И. Ленина, дом 4; далее - общество).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 21 сентября 2020 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Учреждение с таким решением не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного обществом, в сумме 40 403 руб. 68 коп., применения дополнительного уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 30 302 руб. 76 коп., заявленные требования в указанной части удовлетворить. В обоснование жалобы ссылается на несоответствие выводов суда, изложенных в решении, фактическим обстоятельствам дела, нарушение судом норм материального права. По мнению учреждения, поскольку из представленных учреждением доказательств следует, что режим введения химиопрепарата соответствует предусмотренному действующими клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России, применение кода 3.2.3 является неправомерным.

Фонд в отзыве и его представитель в судебном заседании доводы жалобы отклонили, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

От общества отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Учреждение и общество надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим судебное заседание проведено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Поскольку в порядке апелляционного производства учреждением обжалована часть решения суда и лица, участвующие в деле, не заявили соответствующих возражений, в силу части 5 статьи 268 АПК РФ суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность судебного акта только в обжалуемой части.

Заслушав объяснения представителя фонда, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как усматривается в материалах дела, учреждением и обществом заключен договор от 29.12.2018 N 2901/ЛПУ-51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 договора общество проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ.

В силу пункта 2.2 договора общество вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в общество и (или) уплаты учреждением штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Обществом проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной учреждением в период проверки с 20.02.2019 по 30.04.2019, по результатам которой составлен акт от 30.08.2019 N 200, учреждению выдано предписание N 2203 об уплате штрафной санкции за один случай нарушения в размере 5 758 руб. 98 коп. Согласно акту не подлежала оплате медицинская помощь на сумму 304 567 руб. 18 коп.

Учреждение направило в адрес общества протокол разногласий к акту от 30.08.2019 N 200, по которому часть доводов учреждения была принята.

В связи с несогласием с окончательными результатами экспертизы, проведенной обществом, учреждение обратилось в фонд с претензией по 9 случаям.

Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, о чем составлен акт от 18.12.2019 N 287. Согласно данному акту в четырех оспариваемых случаях (44,4 %) экспертное заключение фонда совпало с экспертным заключением общества; в пяти случаях выявлено нарушение, допущенное обществом при проведении экспертизы; сумма, обоснованно определенная обществом к уменьшению, составила - 65 224 руб. 17 коп., сумма обоснованно примененного обществом штрафа - 5 758 руб. 98 коп., сумма дополнительного удержания с заявителя - 30 302 руб. 76 коп. и штрафа - 0 руб. 69 коп.

Решением фонда от 18.12.2019 N 180 по претензии учреждения признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное обществом, в размере 65 224 руб. 17 коп. и штраф - 5 758 руб. 98 коп., дополнительно к удержанию с заявителя определено - 30 302 руб. 76 коп. и штраф в размере 0 руб. 69 коп.

Не согласившись с решением фонда в оспариваемой части, учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующими требованиями.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционный суд считает данный судебный акт не подлежащим отмене по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 40 названного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 той же статьи Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

На дату проведения фондом реэкспертизы действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36.

Пунктом 93 данного Порядка установлено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Согласно пунктам 53, 54, 56 Порядка N 36, территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Пунктом 6 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 N 646-пп (далее - Территориальная программа) определено, что специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В отношении обжалуемого учреждением эпизода оказания медицинской помощи пациенту с полисом N 2955340829000448 фондом установлено нарушение с кодом дефекта 3.2.3 с уменьшением оплаты на сумму 40 403 руб. 68 коп. (с учетом изменения кода дефекта с 4.2 и дополнительного уменьшения оплаты на сумму 30 302 руб. 76 коп.).

Согласно приложению 8 к Порядку N 36 код дефекта 3.2.3 вменяется в случае нарушения при оказании медицинской помощи, заключающегося в невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшем к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшем риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшем риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

В рассматриваемом случае фонд пришел к выводу о проведении пациенту химиотерапии по схеме, которая не соответствует Практическим рекомендациям по лекарственному лечению рака поджелудочной железы, RUSSCO, 2018 и Руководству по химиотерапии под редакцией Переводчиковой Н.И.

Так, согласно медицинской документации, пациент госпитализирован в стационар учреждения для проведения курса химиотерапии.

В медицинской карте стационарного больного (том 1, листы 121-128) усматривается, что пациенту проводится схема химиотерапии sh036.1, предусматривающая согласно справочнику схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях применение Гемцитабина 1000 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни, цикл 28 дней.

Фактически препарат введен пациенту в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й дни, что не соответствует Практическим рекомендациям по лекарственному лечению рака поджелудочной железы, RUSSCO, 2018, и руководству по химиотерапии.

Довод представителя заявителя о том, что пациент получал лечение в соответствии с Практическими рекомендациями Российского общества клинической онкологии 2019 года и имело место применение рекомендуемого режима адъювантной химиотерапии при показаниях минимального объема химиотерапии - Гемцитабин 1 000 мг/м2 в/в капельно 30 мин. еженедельно 7 нед., далее 1 000 мг/м2 в 1-й, 8-й и 15-й дни каждые 4 нед., всего 6 циклов, правомерно отклонен судом первой инстанции, поскольку такая схема химиотерапии не нашла отражения в первичной медицинской документации пациента, в том числе в выписном эпикризе.

Из представленных в материалы дела доказательств не следует, что пациенту проводились 4, 5, 6 и 7 введение препарата в составе семинедельной части курса.

Напротив, в медицинской документации неоднократно указывается на применение лечения по 28-дневному циклу по схеме введения препарата: 1-й, 8-й, 15-й дни. Ссылок на то, что три введения препарата предполагаются на цикл продолжительностью 21 день, либо на то, что четвертое введение препарата осуществляется в составе первого цикла продолжительностью 28 дней в медицинской документации не содержится.

Ввиду изложенного, а также учитывая, что экспертом качества медицинской помощи отражено, что превышение доз препаратов сопряжено с высоким риском развития гематологической и негематологической токсичности, апелляционный суд считает, что суд первой инстанции правомерно заключил о доказанности установленного фондом нарушения по данному эпизоду оказания медицинской помощи.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. остаются на подателе жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 21 сентября 2020 года по делу N А05-5183/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.Н. Болдырева

Судьи

А.Ю. Докшина Н.В. Мурахина