Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 19 октября 2022 г. N Ф07-12426/22 по делу N А26-9990/2021

19 октября 2022 г.

Дело N А26-9990/2021

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Серовой В.К., судей Боглачевой Е.В. и Щуриновой С.Ю.,

при участии от частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Петрозаводск" Жуковой И.Н. (доверенность от 28.04.2022),

рассмотрев 19.10.2022 в открытом судебном заседании кассационную жалобу частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Петрозаводск" на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.07.2022 по делу N А26-9990/2021,

УСТАНОВИЛ:

Частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Петрозаводск", адрес: 185001, Республика Карелия, г. Петрозаводск, пр. Первомайский, д. 17, ОГРН 1041000027309, ИНН 1001047966 (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", адрес: 142500, Московская обл., г. Павловский посад, ул. Урицкого, д. 26, ОГРН 1025004642519, ИНН 5035000265 (далее - Общество), 2 969 053 руб. 13 коп. задолженности по оплате медицинской помощи по договору от 29.12.2017 и 360 404 руб. 47 коп. неустойки.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" (далее - Фонд).

Решением суда перовой инстанции от 20.04.2022 иск удовлетворен полностью.

Постановлением апелляционного суда от 12.07.2022 решение суда первой инстанции от 20.04.2022 отменено, в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на нарушение апелляционным судом норм материального и процессуального права, несоответствие выводов апелляционного суда фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, просит отменить принятый по делу судебный акт и принять по делу новое решение - об удовлетворении исковых требований.

Податель жалобы указывает, что медицинские услуги, оказанные с превышением объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, подлежат оплате в полном объеме.

По мнению подателя жалобы, из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Как следует из кассационной жалобы, доказательств того, что заявленные Учреждением медицинские услуги не оказаны, либо оказаны некачественно, либо не были предусмотрены территориальной программой, Обществом и Фондом не представлено.

Кроме того, податель жалобы отмечает, что оказанные Учреждением в 2019 году медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере; превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является; ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

В судебном заседании представитель Учреждения подтвердил доводы, приведенные в кассационной жалобе.

Общество, Фонд о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, однако представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба на основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Учреждение является медицинской организацией и имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности от 08.11.2018 N ЛО-10-01-001221.

Между Обществом (страховой медицинской организацией) и Учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 (далее - Договор), по условиям которого Учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В период с 01.10.2019 по 31.10.2019 и с 01.12.2019 по 31.12.2019 Учреждение оказывало застрахованным лицам медицинскую помощь по Договору в рамках территориальной программы ОМС. В адрес Общества выставлялись счета на оплату оказанной медицинской помощи.

Во исполнение положений пунктов 5.6, 5.8 Договора Учреждение направило Обществу счет от 31.10.2019 N 10С/03 за период с 01.10.2019 по 31.10.2019 на сумму 273 363 руб. 91 коп., а также реестр счета от 31.10.2019 N 10С/03.

Согласно акту медико-экономического контроля от 08.11.2019 N 102019-100017-МЭК из счета от 31.10.2019 N 10С/03 Обществом, с учетом авансирования, исключена сумма в размере 162 096 руб. 02 коп.

Во исполнение положений пунктов 5.6, 5.8 Договора Учреждение направило Обществу счет от 31.12.2019 N 12/03 за период с 01.12.2019 по 31.12.2019 на сумму 5 794 352 руб. 39 коп., а также реестр счета от 31.12.2019 N 12С/03.

Согласно акту медико-экономического контроля от 09.01.2020 N 122019-100017-МЭК из счета от 31.12.2019 N 12/03 Общество, с учетом авансирования, исключило сумму в размере 2 729 790 руб. 30 коп.

Во исполнение положений пунктов 5.6, 5.8 Договора Учреждение направило Обществу счет от 31.12.2019 N 12С/03 за период с 01.12.2019 по 31.12.2019 на сумму 166 359 руб. 81 коп., а также реестр счета от 31.12.2019 N 12С/03.

Согласно акту медико-экономического контроля от 09.01.2020 N 122019-100017-МЭК из счета от 31.12.2019 N 12С/03 Обществом, с учетом авансирования, исключена сумма в размере 77 166 руб. 81 коп.

Таким образом, общая сумма неоплаты оказанной Учреждением медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС за период с 01.01.2019 по 31.12.2019 в связи с превышением годового норматива подушевого финансирования составила 2 969 053 руб. 13 коп.

В связи с превышением годового норматива подушевого финансирования (на 2019 год) Общество отказало Учреждению в принятии к оплате и оплате оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи на сумму 2 969 053 руб. 13 коп., в том числе за октябрь 2019 года - на сумму 162 096 руб. 02 коп., за декабрь 2019 года - на сумму 2 806 957 руб. 11 коп.

Ссылаясь на то, что направленная Обществу и Фонду претензия с требованием перечислить 2 969 053 руб. 13 коп. оставлена без удовлетворения, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции исковые требования удовлетворил, признав их обоснованными по праву и по размеру.

Апелляционная инстанция решение суда отменила, в удовлетворении иска отказала, поскольку пришла к выводы о необоснованности заявленных требований.

Проверив законность принятого при рассмотрении дела судебного акта и обоснованность доводов, приведенных в кассационной жалобе, Арбитражный суд Северо-Западного округа пришел к следующим выводам.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона об ОМС).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Согласно пунктам 2, 3 статьи 35 Закона об ОМС базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Принимая во внимание взаимосвязанные положения части 6 статьи 39 Закона об ОМС, пунктов 121, 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Как указано в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

С учетом изложенного, судом апелляционной инстанции обоснованно указано, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской и страховой организациями и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В силу пункта 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 4 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции верно указал, что страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Обращаясь с рассматриваемым исковым заявлением, Учреждение указывало на оказание в рамках исполнения договорных обязательств медицинских услуг застрахованным Обществом лицам в спорный период на общую сумму 6 234 076 руб. 11 коп. и неправомерное исключение Обществом из оплаты суммы 2 969 053 руб. 13 коп. стоимости оказанной медицинской помощи.

Вместе с тем, как верно отметил суд апелляционной инстанции, распределение и корректировка объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

Поскольку решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, Общество не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией. Кроме того, пунктом 5.3.2 приложения N 8 Порядка N 36 установлен отказ в оплате медицинской помощи в случае превышения медицинской организацией установленных Комиссией объемов.

Исследовав и оценив с учетом положений статьи 71 АПК РФ представленные в дело доказательства в их совокупности и взаимной связи, установив, что медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли требуемый в соответствии с законодательством в сфере ОМС медико-экономический контроль, и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии у Учреждения права на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Выводы суда апелляционной инстанции соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079.

Оценив в совокупности представленные сторонами доказательства и доводы, суд апелляционной инстанции пришел к обоснованному выводу о недоказанности заявленных требований по праву и по размеру, и правомерно отказал в удовлетворении исковых требований.

Иное толкование подателем жалобы действующего законодательства Российской Федерации и иная оценка обстоятельств спора, не свидетельствуют о неправильном применении судами норм права.

Оснований для отмены судебного акта, предусмотренных частью 4 статьи 288 АПК РФ, не установлено.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в нем доказательствам (части 1 и 3 статьи 286 АПК РФ).

Выводы суда апелляционной инстанций соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. Суд апелляционной инстанции правильно применил нормы материального и процессуального права. В связи с этим кассационная инстанция не находит оснований для иной оценки доказательств и отмены обжалуемого судебного акта.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.07.2022 по делу N А26-9990/2021 оставить без изменения, а кассационную жалобу частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Петрозаводск" - без удовлетворения.

Председательствующий

В.К. Серова

Судьи

В.К. Серова Е.В. Боглачева С.Ю. Щуринова