Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 22 февраля 2023 г. N Ф07-23506/22 по делу N А56-27340/2022

22 февраля 2023 г.

Дело N А56-27340/2022

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Корабухиной Л.И., судей Журавлевой О.Р., Лущаева С.В.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" Сергеевой М.Н. (доверенность от 10.01.2022), от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" Ноздрова М.В. (доверенность от 01.02.2023),

рассмотрев 22.02.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 28.07.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.10.2022 по делу N А56-27340/2022,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго", адрес: 196084, Санкт-Петербург, Киевская ул., д. 5, корп. 4, пом. 20-Н, ОГРН 1117847002547, ИНН 7810812758 (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование", адрес: 115184, Москва, Большая Татарская ул., д. 13, стр. 19, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100 (далее - Компания), 24 622 476 руб. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи за 2021 год.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", адрес: 196006, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д.9, лит. А, ОГРН 1037843033360, ИНН 7808024083 (далее - Фонд).

Решением суда первой инстанции от 28.07.2022, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 17.10.2022, в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, просит отменить состоявшиеся судебные акты и удовлетворить иск.

По мнению Общества, суды отказали во взыскании с ответчика стоимости оказанных медицинских услуг, не учитывая, что медицинская организация истца не имеет прикрепленного населения и оказывает диагностические услуги на основании направлений из других медицинских организаций для выполнения последними стандартов медицинской помощи, а потому не может планировать количество застрахованных лиц, которое будет направлено из этих лечебных учреждений. Истец указывает, что ответчику было известно о превышении истцом планового объема медицинской помощи, однако за предоставлением дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса (НСЗ) Компания не обращалась, несмотря на то, что право на такое обращение имеется только у ответчика. По мнению истца, отсутствие в Санкт-Петербурге механизма, позволяющего медицинским организациям определять организации, в которых объемы выделенных средств на оказание медицинской помощи не исчерпаны, привело к бесконтрольной выдаче направлений в адрес истца, у которого данный объем превышен и который добросовестно исполнил все возложенные на него обязательства, установленные федеральным законодательством и договором сторон.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы кассационной жалобы, а представитель ответчика возражал против ее удовлетворения.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте слушания дела, своего представителя в судебное заседание не направило, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в его отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судами, между Фондом, Обществом (медицинская организация) и шестью страховых медицинскими организациями, включая ответчика 28.01.2021 заключен многосторонний договор N 780361/2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), по условиям которого Общество обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС) и объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

Пунктом 2 договора определялось, что объемы предоставления медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением Комиссии, и объемы финансового обеспечения приведены в приложениях N 1 и N 2 к договору

Согласно пункту 7.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов не позднее 25 числа месяца включительно.

Пунктом 8.1 договора устанавливалось, что медицинская организация обязана обеспечить оказание медицинской помощи в пределах распределенных Комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), объемов предоставления финансового обеспечения медицинской помощи.

Объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год по всем шести страховым медицинским организациям установлены в приложении N 2 к договору в общей сумме 29 450 634 руб.

Протоколом Комиссии по разработке территориальной программы Санкт-Петербурга от 29.04.2021 N 4 истцу на 2021 год определен объем финансового обеспечения в размере 29 981 196 руб., от 29.06.2021 N 8 - 30 519 474 руб., от 28.10.2021 N 16 - 31 591 606 руб., от 17.12.2021 N 19 - 34 054 443 руб.

Решения Комиссии истцом не оспорены.

В рамках заключенного договора в 2021 году истцом бесплатно оказана застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее - медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС в общей сложности на сумму 32 680 659 руб., которая предъявлена к оплате в рамках правоотношений с ответчиком.

Для оплаты оказанной медицинской помощи истец в установленный в пункте 8.8 договора срок направлял в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату и реестры счетов пролеченных больных, в том числе сводные счета от 01.04.2021 N цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/03, от 01.05.2021 N цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/04, от 01.06.2021 N цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/05, от 01.07.2021 N цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/06, от 06.08.2021 N цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/07, от 07.09.2021 N цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/08, от 07.10.2021 N цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/09, от 12.11.2021 N цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/10, от 07.12.2021 N цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/11, от 14.01.2022 N цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/12, в которых числятся исследования, выполненные сверх объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге.

В рамках исполнения обязательств по договору Фонд распределил финансирование между медицинскими страховыми организациями в отношении истца. Оплата оказанных услуг на 34 054 443 руб. за 2021 год осуществлена страховыми медицинскими организациями, в том числе ответчиком, на сумму 8 058 183 руб.

Задолженность по оказанным медицинским услугам, предъявленная ответчику, составила, по мнению Общества, 24 622 476 руб.

Причиной для отказа в оплате выставленных счетов явился вывод Фонда о превышении объема предоставления медицинской помощи, что послужило самостоятельным основанием для отказа Обществу в оплате оказанных услуг.

Истец заявил ответчику претензию от 25.10.2021, которая в добровольном порядке не исполнена, что явилось основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций не усмотрели правовых оснований для удовлетворения искового заявления.

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие их выводов установленным по делу фактическим обстоятельствам, суд кассационной инстанции считает обжалуемые судебные акты не подлежащими отмене исходя из следующего.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Согласно пунктам 2, 3 статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (в Санкт-Петербурге такая комиссия создана постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.12.2011 N 1775, далее - Комиссия) между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 151 Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, далее - Правила ОМС) медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В абзаце 2 пункта 157 Правил ОМС в редакции, действующей с 01.07.2021, сохранена норма, согласно которой в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Согласно пункту 158 Правил ОМС в указанной редакции в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, в соответствии с пунктами 154 и 155 настоящих Правил.

Пунктом 5.1 договора предусмотрено, что Общество вправе получать от ответчика денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

В силу пункта 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 4 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Согласно пункту 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) отнесены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Последующий приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" указанное выше основание для отказа в оплате медицинской помощи сохранил в пункте 1.6.3.

Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом N 326-Ф и Правилами ОМС.

Судами установлено, что Общество, пользуясь нормативно предусмотренной возможностью, в 2021 году неоднократно обращалось в Комиссию с заявлениями о перераспределении объемов медицинской помощи, предусмотренных территориальной программой ОМС и договором, в свою пользу.

По результатам обращений комиссией приняты решения от 29.04.2021, 29.06.2021, 28.10.2021, 17.12.2021 которыми объемы финансового обеспечения в отношении истца увеличены до 34 054 443 руб., и выплачены страховыми медицинскими организациями в полном объеме.

Фондом в соответствии с пунктом 6.4 договора и статьей 40 Закона N 326-ФЗ проведен медико-экономический контроль полученных от Общества реестров счетов, по результатам которого в оплате оказанных медицинских услуг в спорной сумме отказано, в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации.

Как верно отметил суд апелляционной инстанции, медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не представила доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов финансирования.

Материалами дела подтверждается, что в пределах распределенных решениями Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на 2021 год, с учетом контроля счетов Фондом, страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме и в установленный договором срок.

Доказательства невыплаты распределенного объема медицинской помощи материалы дела не содержат.

Как установлено судами, в течение всего 2021 года медицинские услуги по ОМС оказывались Обществом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии (в том числе с учетом состоявшейся корректировки лимита).

Вопреки доводам Общества, суд апелляционной инстанции правомерно принял во внимание, что распределение и корректировка объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

Поскольку решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия ею соответствующего решения страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Требование Общества об оплате ответчиком суммы, выходящей за пределы цены договора, верно расценено судами как одностороннее намерение изменить цену договора, что противоречит пункту 2 статьи 424 и статье 450 ГК РФ.

Исследовав и оценив с учетом положений статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимной связи и установив, что медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, а страховая организация не располагает собственными денежными средствами на оплату услуг медицинской организации по ОМС, оплата производится исключительно после получения денежных средств от Фонда, а также учитывая, что Фонд, являясь стороной договора, по результатам МЭК отказал Обществу в оплате медицинской помощи, суды обоснованно отказали ему в удовлетворении иска.

Выводы судов соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1(2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079.

Довод Общества о том, что медицинская организация не вправе отказывать в оказании диагностических услуг лицам, обращающимся к ней по направлениям медицинских учреждений, подлежит отклонению.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 27.12.2022 N 3364-О, с учетом части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности, оказание же медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

Приведенные истцом доводы со ссылкой на обязанность страховой организации обеспечить перераспределение финансирования обоснованно признаны судами несостоятельными и направленными на иное толкование приведенных норм материального права.

Таким образом, доводы Общества, изложенные в жалобе, не содержат фактов, которые не проверены и не учтены судами первой и апелляционной инстанций при рассмотрении дела и имели бы значение для вынесения судебных актов по существу, влияли на их обоснованность и законность, либо опровергали выводы судов.

Направленность доводов Общества на оценку доказательств и установление иных фактических обстоятельств не может служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта в кассационном порядке, поскольку исследование доказательственной стороны спора не относится к полномочиям суда округа.

Поскольку при принятии обжалуемых судебных актов нарушения норм материального и процессуального права, которые могли бы послужить основанием для их отмены, судами не допущено, суд округа считает кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению.

Исходя из изложенного и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 28.07.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.10.2022 по делу N А56-27340/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" - без удовлетворения.

Председательствующий

Л.И. Корабухина

Судьи

Л.И. Корабухина О.Р. Журавлева С.В. Лущаев