Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 20 марта 2023 г. N Ф07-859/23 по делу N А56-26890/2022

20 марта 2023 г.

Дело N А56-26890/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 20 марта 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 20 марта 2023 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Елагиной О.К., судей Куприяновой Е.В., Малышевой Н.Н.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" Сергеевой М.Н. по доверенности от 10.01.2022, от акционерного общества "Городская страховая медицинская компания" Саенко М.А. по доверенности от 10.01.2023,

рассмотрев 20.03.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.12.2022 по делу N А56-26890/2022,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго", адрес: 196084, Санкт-Петербург, Киевская улица, дом 5, корпус 4, помещение 20-Н, ОГРН 1117847002547, ИНН 7810812758 (далее - ООО "Диагностический центр "Энерго"), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Городская страховая медицинская компания", адрес: 191025, Санкт-Петербург, Кузнечный переулок, дом 2-4, ОГРН 1027809172489, ИНН 7825457129 (далее - АО "ГСМК"), о взыскании 20 038 271 руб. задолженности по оплате медицинских услуг сверх выделенных средств.

Определениями суда от 29.03.2022, 29.06.2022 и 10.08.2022 в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", адрес: 196006, Санкт-Петербург, улица Коли Томчака, дом 9а, ОГРН 1037843033360, ИНН 7808024083 (далее - ТФОМС Санкт-Петербурга), комитет по здравоохранению, адрес: 191023, Санкт-Петербург, Малая Садовая улица, дом 1, ОГРН 1037843003285, ИНН 7808043833, и Правительство Санкт-Петербурга, адрес: 193060, Санкт-Петербург, Смольный проспект, дом 1.

Решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 26.10.2022 иск удовлетворен в заявленном размере.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.12.2022 решение суда от 26.10.2022 отменено, в удовлетворении иска отказано.

Оспаривая законность вынесенного судом апелляционной инстанции судебного акта, ООО "Диагностический центр "Энерго" обратилось в Арбитражный суд Северо-Западного округа с кассационной жалобой, в которой ссылается на нарушение апелляционным судом норм материального и процессуального права, несоответствие его выводов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся доказательствам, в связи с чем просит постановление от 23.12.2022 отменить, решение от 26.10.2022 оставить в силе.

Податель кассационной жалобы считает, что ответчик, достоверно зная, что комиссией в отношении истца не перераспределен (увеличен) плановый объем медицинской помощи, имел все основания обратиться к ТФОМС Санкт-Петербурга за предоставлением дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса, и перекладывание на истца обязанности представлять за ответчика доказательства, подтверждающие повышение заболеваемости, является незаконным. Подробно доводы изложены в кассационной жалобе.

Представитель ООО "Диагностический центр "Энерго" в судебном заседании кассационной инстанции поддержал доводы жалобы в полном объеме, а также просил суд округа вынести в адрес Правительства Санкт-Петербурга частное определение по факту отсутствия механизма, согласно которому лечащий врач имел бы возможность определить страховую медицинскую организацию, у которой имеется право произвести оплату медицинской помощи в размере финансового обеспечения распределенного объема.

АО "ГСМК" в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании кассационной инстанции, указывая на законность и обоснованность постановления, не согласились с доводами кассационной жалобы, просят обжалуемый судебный акт оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения; представитель АО "ГСМК" считает, что ходатайство заявителя о вынесении и направлении в адрес Правительства Санкт-Петербурга частного определения не относится к рассмотрению данного гражданско-правового спора.

Правительство Санкт-Петербурга в отзыве на кассационную жалобу не согласилось с доводами кассационной жалобы, просит обжалуемый судебный акт оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Рассмотрев ходатайство ООО "Диагностический центр "Энерго" о вынесении и направлении в адрес Правительства Санкт-Петербурга частного определения по факту отсутствия соответствующего механизма в целях отслеживания финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, суд кассационной инстанции не усматривает предусмотренных статьей 188.1 АПК РФ оснований для вынесения частного определения, в связи с чем ходатайство оставлено без удовлетворения.

Третьи лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы, в том числе путем публичного извещения на официальном сайте суда в сети Интернет, явку своих представителей в судебное заседание суда кассационной инстанции не обеспечили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в их отсутствие.

По общему правилу арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражными судами первой и апелляционной инстанций, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы (часть 1 статьи 286 АПК РФ).

Предметом кассационного пересмотра является постановление суда апелляционной инстанции от 23.12.2022.

Изучив материалы дела и доводы, изложенные в кассационной жалобе и отзывах на нее, проверив в порядке, установленном главой 35 АПК РФ, правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, заслушав представителей сторон, судебная коллегия пришла к следующим выводам.

Как установлено судом и видно из материалов дела, 28.01.2021 ТФОМС Санкт-Петербурга, страховыми медицинскими организациями - АО "ГСМК", ООО СК "Капитал-полис Медицина", АО "МАКС-М", ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", ООО "Капитал МС", АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - страховые медицинские организации) и ООО "Диагностический центр "Энерго" (медицинское учреждение), заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 780361/2021 (далее - договор), по условиям которого медицинское учреждение обязуется обеспечить бесплатное оказание застрахованным лицам необходимой медицинской помощи, включая диагностические услуги (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) в пределах распределенных Комиссией объемов предоставления финансового обеспечения медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС).

В силу пункта 6.4 договора ТФОМС Санкт-Петербурга обязуется проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату, представленным медицинским учреждением, и направлять в страховую организацию заключения по итогам проведенного контроля и не отклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату.

Как видно из пунктов 4.2 и 7.1 договора, страховая организация получает от ТФОМС Санкт-Петербурга не отклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату, поступившие от медицинского учреждения, и заключения по итогам проведенного медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинским учреждением застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и производит оплату счетов реестров и счетов в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, в течение 3-х рабочих дней после получения средств от ТФОМС Санкт-Петербурга.

Пунктом 8.1 договора определено, что медицинская организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи в пределах распределенных Комиссией объемов предоставления финансового обеспечения медицинской помощи.

Приложением N 2 к договору установлены объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год по всем шести страховым медицинским организациям в сумме 29 450 634 руб.

В рамках договора за 2021 год ООО "Диагностический центр "Энерго" оказана застрахованным лицам медицинская помощь по ОМС на общую сумму 26 866 012 руб.

Для оплаты оказанной медицинской помощи ООО "Диагностический центр "Энерго" направляло в адрес АО "ГСМК" соответствующие реестры счетов пролеченных больных и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, в том числе сводные счета, в которых числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема, а именно:

сводный счет от 01.04.2021 N цЭнерго/25958-ГСМК/2021/03, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке ТП ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6040 от 29.03.2021;

сводный счет от 01.05.2021 N цЭнерго/25958-ГСМК/2021/04, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке ТП ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6052 от 07.04.2021, 10/6053 от 07.04.2021, 10/6096 от 21.04.2021, 10/6097 от 21.04.2021, 10/6109 от 29.04.2021;

сводный счет от 01.06.2021 N цЭнерго/25958-ГСМК/2021/05, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке ТП ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6129 от 14.05.2021, 10/6130 от 14.05.2021, 10/6154 от 26.05.2021;

сводный счет от 01.07.2021 N цЭнерго/25958-ГСМК/2021/06, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке ТП ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6165 от 01.06.2021, 10/6179 от 04.06.2021, 10/6207 от 24.06.2021, 10/6228 от 29.06.2021, 10/6229 от 29.06.2021;

сводный счет от 06.08.2021 N цЭнерго/25958-ГСМК/2021/07, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке ТП ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6258 от 07.07.2021, 10/6282 от 27.07.2021, 10/6299 от 30.07.2021, 10/6314 от 04.08.2021, 10/6315 от 04.08.2021;

сводный счет от 07.09.2021 N цЭнерго/25958-ГСМК/2021/08, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке ТП ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6341 от 17.08.2021, 10/6342 от 17.08.2021, 10/6353 от 20.08.2021, 10/6354 от 20.08.2021, 10/6365 от 27.08.2021, 10/6411 от 06.09.2021, 10/6366 от 27.08.2021, 10/6401 от 03.09.2021, 10/6402 от 03.09.2021;

сводный счет от 07.10.2021 N цЭнерго/25958-ГСМК/2021/09, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке ТП ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6420 от 10.09.2021, 10/6421 от 10.09.2021, 10/6432 от 17.09.2021, 10/6433 от 17.09.2021, 10/6444 от 24.09.2021, 10/6445 от 24.09.2021, 10/6450-п от 27.09.2021, 10/6462 от 01.10.2021, 10/6463 от 01.10.2021, 10/6522 от 06.10.2021, 10/6523 от 06.10.2021;

сводный счет от 12.11.2021 N цЭнерго/25958-ГСМК/2021/10, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке ТП ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6565 от 22.10.2021, 10/6566 от 22.10.2021, 10/6577 от 28.10.2021, 10/6578 от 28.10.2021, 10/6630 от 08.11.2021, 10/6631 от 08.11.2021;

сводный счет от 07.12.2021 N цЭнерго/25958-ГСМК/2021/11, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке ТП ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6649 от 15.11.2021, 10/6650 от 15.11.2021, 10/6672 от 19.11.2021, 10/6679 от 26.11.2021, 10/6680 от 26.11.2021, 10/6671 от 19.11.2021, 10/6710 от 03.12.2021, 10/6711 от 03.12.2021;

сводный счет от 14.01.2022 N цЭнерго/25958-ГСМК/2021/12, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке ТП ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6728 от 10.12.2021, 10/6729 от 10.12.2021, 10/6740 от 17.12.2021, 10/6741 от 17.12.2021, 10/6785 от 24.12.2021, 10/6786 от 24.12.2021, 10/6797 от 29.12.2021, 10/6798 от 29.12.2021, 10/6809 от 10.01.2022, 10/6810 от 10.01.2022.

В отношении истца в рамках исполнения обязательств по договору ТФОМС Санкт-Петербурга осуществлено распределение финансирования между медицинскими страховыми организациями.

Оплата оказанных услуг за 2021 год осуществлена страховыми медицинскими организациями, в том числе АО "ГСМК" в сумме 6 827 741 руб.

Истец, считая, что проведенный ТФОМС Санкт-Петербурга медико-экономический контроль счетов и реестров счетов ООО "Диагностический центр "Энерго" носит абсолютно формально-логический контроль, позволяющий ответчику злоупотреблять правом и отказывать истцу в оплате фактической оказанной медицинской помощи, направил в адрес ответчика претензию с требованием о погашении 20 038 271 руб. задолженности по оказанным медицинским услугам.

Отказ АО "ГСМК" в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества в рамках ТП ОМС ввиду превышения запланированного объема послужил основанием для обращения ООО "Диагностический центр "Энерго" в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции удовлетворил иск в заявленном размере.

Отменив решение суда первой инстанции и приняв по существу спора новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований, суд апелляционной инстанции, установив факт превышения истцом объема медицинской помощи по ТП ОМС на 2021, установленного решением Комиссии по разработке ТП ОМС, и принимая во внимание, что медицинская помощь, оказанная истцом в пределах установленного Комиссией ТП ОМС объема медицинской помощи, оплачена ответчиком полностью, пришел к выводу об отсутствии оснований для взыскания со страховой организации спорной суммы.

Суд округа считает, что вывод суда апелляционной инстанции сделан при полном и всестороннем исследовании представленных в дело доказательств, несоответствия которых выводам апелляционного суда об обстоятельствах спора не установлено.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации ТП ОМС и которым решением комиссии по разработке ТП ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС, в установленном названным Федеральным законом порядке.

Из положений пункта 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) следует, что правила главы 39 ГК РФ "Возмездное оказание услуг" применяются к договорам оказания медицинских услуг.

Согласно части 1 данной статьи по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу положений части 2 статьи 28 и части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках ТП ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены ТП ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, приведен в приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

В рассматриваемом случае судом апелляционной инстанции установлено и материалами дела подтверждается, что пользуясь нормативно предусмотренной возможностью, ООО "Диагностический центр "Энерго" в 2021 году неоднократно обращалось в комиссию с заявлениями о перераспределении объемов медицинской помощи, предусмотренных ТП ОМС и договором, в свою пользу; по результатам обращений Комиссией приняты решения от 29.04.2021, 29.06.2021, 28.10.2021 и 17.12.2021, которыми объем финансирования увеличен с 29 450 634 руб. до 34 054 443 руб., согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и финансовых средств на их оплату, не обжаловало решения комиссии по разработке ТП ОМС; страховая организация выполнила свои обязательства по договору надлежащим образом и оплатила оказанную медицинским учреждением медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для него.

Истолковав вышеуказанные нормы права применительно к рассматриваемому спору, исследовав и оценив относимость, допустимость, достоверность в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, суд апелляционной инстанции, установив, что ТФОМС Санкт-Петербурга провел медико-экономический контроль полученных от истца реестров счетов и выявил нарушения, допущенные при оказании ООО "Диагностический центр "Энерго" медицинской помощи, на общую сумму 20 033 816 руб., пришел к правомерному выводу об обоснованности применения ТФОМС Санкт-Петербурга к медицинскому учреждению санкции в виде неоплаты стоимости оказания медицинской помощи.

Страховая организация не располагает собственными денежными средствами на оплату услуг медицинской организации по ОМС, оплата производится исключительно после получения денежных средств от ТФОМС Санкт-Петербурга.

Страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Приведенные в кассационной жалобе доводы основаны на неправильном понимании и толковании норм материального права и обстоятельств дела, и по существу сводятся к несогласию подателя жалобы с исследованными по делу доказательствами и установленными обстоятельствами, что не свидетельствует о наличии в состоявшемся судебном акте нарушений норм материального права, повлиявших на исход судебного разбирательства.

С учетом изложенного следует признать, что суд апелляционной инстанции правильно установил обстоятельства дела, всесторонне, полно и объективно исследовал все представленные сторонами доказательства и дал им надлежащую правовую оценку, обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального и процессуального права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловными основаниями для отмены обжалуемых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах кассационная инстанция не усматривает оснований для отмены обжалуемого судебного акта и удовлетворения кассационной жалобы.

Расходы по уплате государственной пошлины за кассационное рассмотрение дела на основании статьи 110 АПК РФ подлежат отнесению на заявителя кассационной жалобы.

С учетом изложенного, руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.12.2022 по делу N А56-26890/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" - без удовлетворения.

Председательствующий

О.К. Елагина

Судьи

О.К. Елагина Е.В. Куприянова Н.Н. Малышева