Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 26 июля 2023 г. N Ф07-8045/23 по делу N А44-695/2022

26 июля 2023 г.

Дело N А44-695/2022

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Лущаева С.В., судей Журавлевой О.Р., Родина Ю.А.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" Андреевой А.А. (доверенность от 15.12.2022),

рассмотрев 24.07.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на решение Арбитражного суда Новгородской области от 13.12.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.03.2023 по делу N А44-695/2022,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Альтернатива", адрес: 173009, Великий Новгород, Псковская ул., д. 15, эт. 1 - 2, ОГРН 1075321002525, ИНН 5321116380 (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением о взыскании солидарно с общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" в лице Новгородского филиала, адрес: 115162, Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11, ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429 (далее - ООО "АльфаСтрахование - ОМС"), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области, адрес: 173015, Великий Новгород, Октябрьская ул., д. 12, корп. 1, ОГРН 1025300804088, ИНН 5321028840 (далее - Фонд), 33 924 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) от 20.01.2021 N 31 за период с 01.10.2021 по 30.11.2021, 5 692,44 руб. пеней, начисленных за период с 26.11.2021 по 14.02.2022, пеней, начисленных на сумму задолженности в размере 33 924 руб., начиная с 15.02.2022 по день фактической оплаты задолженности в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки, а также 2 000 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены: Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области, адрес: 173005, Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д. 1 (далее - Комиссия), правительство Новгородской области, адрес: 173005, Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д. 1, ОГРН 1065321096070, ИНН 5321053652 (далее - Правительство).

Решением суда от 13.12.2022, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.03.2023, с ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в пользу Общества взыскано 12 920,04 руб. задолженности, 5 759,31 руб. неустойки, неустойка, начисленная на сумму задолженности в размере 11 195 руб., начиная с 07.12.2022 по день фактической оплаты задолженности в размере 7,5/300% от суммы задолженности за каждый день просрочки, и неустойка, начисленная на сумму задолженности в размере 1 725,04 руб., начиная с 07.12.2022 по день фактической оплаты задолженности в размере 8,5/300% от суммы задолженности за каждый день просрочки, а также 943,01 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. В остальной части заявленные требования оставлены без удовлетворения.

В кассационной жалобе Фонд, указывая на неправильное применение судами норм материального права и нарушение ими норм процессуального права, просит отменить обжалуемые решение и постановление, принять по делу новый судебный акт - об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Податель кассационной жалобы настаивает на отсутствии задолженности страховой медицинской организации перед Обществом, поскольку по результатам проведенного медико-экономического контроля (МЭК) по счетам Общества выявлено превышение объемов финансового обеспечения за спорный период апрель - декабрь 2021 года.

ООО "АльфаСтрахование - ОМС" представило отзыв на кассационную жалобу.

Представители Общества, Фонда, Комиссии, Правительства в судебное заседание не явились, что не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы.

В судебном заседании представитель ООО "АльфаСтрахование - ОМС" поддержал доводы Фонда, изложенные в кассационной жалобе.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судами, ООО "АльфаСтрахование - ОМС" (страховая медицинская организация), Фонд и Общество 20.01.2021 заключили договор N 31 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор), по условиям которого Общество обязалось до 31.12.2021 оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС, а ООО "АльфаСтрахование - ОМС" - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктами 2, 7.1, 14 Договора оплата медицинской помощи по территориальной программе ОМС, оказанной застрахованным лицам, должна производиться в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии (приложение N 2 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных обществом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Пунктами 6.3, 6.4 Договора на Фонд возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи застрахованным лицам в Обществе, а на Общество в силу пунктов 8.8, 8.9 Договора - обязанность предоставлять в страховую медицинскую организацию документы и сведения, необходимые для осуществления контроля.

В соответствии с пунктом 3.4 Договора при выявлении нарушений Обществом обязательств, установленных Договором, по итогам проведения МЭК оказания медицинской помощи Фонд вправе отклонять от оплаты предъявленные счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи.

За неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по Договору, страховая медицинская организация уплачивает Обществу за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 16 Договора).

Во исполнение условий Договора Общество направило в Фонд счета на оплату оказанной медицинской помощи:

- от 29.10.2021 N 512 на 1 594 904,21 руб. за октябрь 2021 года (21 180 руб. в амбулаторных условиях и 1 573 724,21 руб. в условиях дневного стационара);

- счет от 30.11.2021 N 548 на 5 142 370,26 руб., включающий в себя 22 729 руб. стоимости медицинской помощи, оказанной в ноябре 2021 года в амбулаторных условиях, а также стоимость оказанной в другие периоды 2021 года, но не оплаченной помощи как в условиях дневного стационара (в том числе и в ноябре 2021 года), так и амбулаторных условиях;

- счет от 30.12.2021 N 549 на 1 220 964,98 руб. за декабрь 2021 года (15 780 руб. в амбулаторных условиях и 1 205 184,98 руб. в условиях дневного стационара).

Заключением МЭК от 11.11.2021 N 20804 из счета от 29.10.2021 N 512 исключена сумма в размере 946 422 руб. в связи с превышением выделенных объемов финансирования. Оставшаяся сумма в размере 630 698,56 руб. (620 713,56 руб. в условиях дневного стационара и 9 985 руб. в амбулаторных условиях) принята к оплате и в полном объеме оплачена платежными поручениями от 11.10.2021 N 1843, от 24.11.2021 N 24.

Заключением МЭК от 08.12.2021 N 21543 из счета от 30.11.2021 N 548 исключена сумма в размере 22 729 руб. за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в ноябре 2021 года в связи с превышением выделенных объемов финансирования. По указанному счету к оплате принято 5 062 386 руб. и платежными поручениями от 12.11.2021 N 2051, от 15.12.2021 N 2315, от 17.12.2021 N 2 762 386 руб. в полном объеме оплачено.

Заключением МЭК от 07.01.2022 N 21960 по счету от 30.12.2021 N 549 принята в полном объеме оказанная медицинская помощь в декабре 2021 года в размере 1 220 964,98 руб.

Указывая на оказание в октябре - ноябре 2021 года застрахованным лицам медицинской помощи в амбулаторных условиях на сумму 33 924 руб. и уклонение страховой медицинской организации от оплаты выставленных счетов на ее оплату, несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной в октябре 2021 года в условиях дневного стационара на 935 227 руб., Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций, изучив обстоятельства дела, оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) представленные доказательства, установив предъявление Обществом к оплате случаев оказания медицинской помощи в пределах распределенного объема предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, удовлетворили заявленные требования частично.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела и представленным доказательствам, не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона N N 323-ФЗ).

ООО "АльфаСтрахование - ОМС" является страховой медицинской организацией и осуществляет свою деятельность в сфере ОМС, правовое регулирование которой осуществляется Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами ОМС, а также иными нормативными правовыми актами, действующими в сфере ОМС.

В силу пункта 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

На основании пункта 4 статьи 38 Закона N 326-ФЗ к обязанностям территориального фонда ОМС отнесены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации целевых средств: в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены этим законом, а так же предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных этим Законом.

В силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном этим Законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно пункту 1.6.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Федерального фонда ОМС от 19.03.2021 N 231н), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (статья 41 Закона N 326-ФЗ).

Как следует из раздела 2 Тарифного соглашения в системе ОМС Новгородской области на 2021 год оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС. Оплата за счет средств ОМС осуществляется в пределах объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленного на год, с поквартальной разбивкой, и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией.

На основании Территориальной программы Комиссией определен размер денежных средств, предоставленных Обществу в рамках предоставления медицинской помощи по ОМС.

Так, объем финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях для Общества через ООО "АльфаСтрахование - ОМС" на IV квартал 2021 года установлен в размере 29 713 руб. (приложение N 9 к протоколу заседания Комиссии от 26.02.2021 N 2).

Приложениями N 11 и 16 к протоколу заседания Комиссии от 29.10.2021 N 12 объем финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях на IV квартал 2021 года установлен в размере 29 713 руб., в условиях дневного стационара - в размере 1 849 270,34 руб.

Приложением N 14 к протоколу заседания Комиссии от 30.11.2021 N 14 объем финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара на IV квартал 2021 года увеличен до 5 686 386,73 руб.

Приложениями N 9, 11 к протоколу заседания Комиссии от 27.12.2021 N 16 объем финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях на IV квартал 2021 года установлен в размере 48 591,04 руб., в условиях дневного стационара - в размере 6 877 718,54 руб.

Таким образом, по состоянию на 29.10.2021 объем финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях установлен для Общества в размере 29 713 руб., а в условиях дневного стационара - в размере 1 849 270,34 руб.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ представленные доказательства, установив, что в спорный период Обществом оказаны услуги в пределах объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, суды признали неправомерным отказ в оплате 11 195 руб. медицинской помощи, оказанной в октябре 2021 года в амбулаторных условиях, включенных в счет от 29.10.2021 N 512, и 1 725,04 руб. медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в ноябре 2021 года, включенных в счет от 30.11.2021 N 548.

Выводы судов двух инстанций основаны на правильном применении норм материального права к установленным обстоятельствам и соответствуют имеющимся в материалах дела доказательствам. Несогласие с оценкой имеющихся в деле доказательств не свидетельствует о неправильном применении судами норм материального права к установленным фактическим обстоятельствам дела и (или) нарушении требований процессуального законодательства, и само по себе не может являться основанием для удовлетворения кассационной жалобы и отмены судебных актов.

Принимая во внимание, что фактические обстоятельства установлены судами на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального права применены правильно, процессуальных нарушений, в том числе предусмотренных статьей 288 АПК РФ, судами не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 13.12.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.03.2023 по делу N А44-695/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области - без удовлетворения.

Председательствующий

С.В. Лущаев

Судьи

С.В. Лущаев О.Р. Журавлева Ю.А. Родин