Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23 марта 2023 г. N 14АП-1086/23 по делу N А44-695/2022

г. Вологда

23 марта 2023 г.

Дело N А44-695/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 22 марта 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 23 марта 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Осокиной Н.Н., судей Алимовой Е.А. и Мурахиной Н.В. при ведении протокола секретарем судебного заседания Рогалевой Р.Д.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на решение Арбитражного суда Новгородской области от 13 декабря 2022 года по делу N А44-695/2022,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Альтернатива" (ОГРН 1075321002525, ИНН 5321116380, адрес: 173009, Новгородская область, Великий Новгород, улица Псковская, дом 15, этаж 1-2; далее - общество, ООО "МЦ "Альтернатива") обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" в лице Новгородского филиала (ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429; адрес: 115162, Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11; далее - страховая медицинская организация, СМО, ООО "АльфаСтрахование - ОМС"), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 1025300804088, ИНН 5321028840; адрес: 173015, Новгородская область, Великий Новгород, улица Октябрьская, дом 12, корпус 1; далее - отделение, фонд) о взыскании солидарно с ответчиков 39 616 руб. 44 коп., в том числе 33 924 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 N 31 за период с 01.10.2021 по 30.11.2021, 5 692 руб. 44 коп. пеней, рассчитанных за период с 26.11.2021 по 14.02.2022, пеней, начисленных на сумму задолженности 33 924 руб., начиная с 15.02.2022 по день фактической оплаты задолженности в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки, а также 2 000 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (адрес: 173005, Новгородская область, Великий Новгород, площадь Победы-Софийская, дом 1; далее - Комиссия), правительство Новгородской области (ОГРН 1065321096070, ИНН 5321053652; адрес: 173005, Новгородская область, Великий Новгород, площадь Победы-Софийская, дом 1).

Решением суда от 13 декабря 2022 года со страховой медицинской организации в пользу общества взыскано 12 920,04 руб. задолженности, 5 759,31 руб. неустойки, неустойка, начисленная на сумму задолженности в размере 11 195 руб., начиная с 07.12.2022 по день фактической оплаты задолженности в размере 7,5/300 % от суммы задолженности за каждый день просрочки, и неустойка, начисленная на сумму задолженности в размере 1 725,04 руб., начиная с 07.12.2022 по день фактической оплаты задолженности в размере 8,5/300 % от суммы задолженности за каждый день просрочки, 943,01 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части иска отказано.

Отделение с решением суда первой инстанции не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и вынести новый судебный акт об отказе удовлетворении иска в полном объеме. В обоснование жалобы указывает, что оплата счетов общества осуществлена в пределах объемов и финансового обеспечения, установленных Комиссией.

Общество в отзыве доводы жалобы отклонило, просило решение суда первой инстанции оставить без изменения.

СМО в отзыве подержала доводы апелляционной жалобы. Считает, что решение суда первой инстанции в части удовлетворения иска подлежит отмене, поскольку оплата оказанной медицинской помощи произведена им в сумме, определенной фондом в заключении по результатам медико-экономического контроля предоставленных обществом счетов.

От третьих лиц отзывы на апелляционную жалобу не поступили.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, своих представителей в суд не направили, в связи с этим жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, 20.01.2021 фонд, страховая медицинская организация и общество заключили договор N 31 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого общество обязалось до 31.12.2021 оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС, а СМО обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 2 договора объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные обществу решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), приведены в приложении N 2 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью.

Пунктом 7.1 договора предусмотрена обязанность СМО оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную обществом застрахованному в СМО лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных обществу решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, объемов предоставления, медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 этого же Закона, на основании представленных обществом в фонд реестров - счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля - объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет общества не позднее 25-го числа месяца (включительно).

Согласно пункту 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных обществом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

На основании пункта 6.4 договора обязанность проводить медико-экономический контроль (МЭК) по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным обществом, и направлять заключения по его результатам, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного МЭК по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в СМО, возложена на фонд.

Согласно пункту 3.4 договора фонд при выявлении нарушений обществом обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения МЭК оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные истцом счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от СМО неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи.

В пункте 16 договора стороны установили, что за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по настоящему договору, СМО уплачивает обществу за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Общество с октября по декабрь 2021 года включительно оказывало медицинскую помощь застрахованным гражданам и направляло в адрес отделения реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС, а именно:

счет от 29.10.2021 N 512 на сумму 1 594 904,21 руб., в том числе 21 180 руб. на оплату медицинской помощи, оказанной в октябре 2021 года в амбулаторных условиях, и 1 573 724,21 руб. на оплату медицинской помощи, оказанной в октябре 2021 года в условиях дневного стационара (т.1, л.д.30);

счет от 30.11.2021 N 548 на сумму 5 142 370,26 руб., включающий в себя стоимость медицинской помощи, оказанной в ноябре 2021 года в амбулаторных условиях, в сумме 22 729 руб., а также стоимость оказанной в другие периоды 2021 года, но не оплаченной помощи как в условиях дневного стационара (в том числе и в ноябре 2021 года), так и амбулаторных условиях (т.1, л.д.40);

счет от 30.12.2021 N 549 на сумму 1 220 964,98 руб., в том числе 15 780 руб. на оплату медицинской помощи, оказанной в декабре 2021 года амбулаторных условиях, и 1 205 184,98 руб. на оплату медицинской помощи, оказанной в декабре 2021 года в условиях дневного стационара (т.1, л.д.149).

По результатам проверки счета N 512 фондом выдано заключение МЭК от 11.11.2021 N 20804, которым медицинская помощь принята к оплате на сумму 630 698,56 руб. (620 713,56 руб. в условиях дневного стационара и 9 985 руб. в амбулаторных условиях), в оплате 946 422 руб. отказано в связи с превышением выделенных объемов финансирования (т.1, л.д. 33).

Принятая сумма оплачена платежными поручениями от 11.10.2021 N 1843 на сумму 300 00 руб., от 24.11.2021 N 24 на сумму 330 698,56 руб.

По результатам проверки счета N 548 отделением выдано заключение МЭК от 08.12.2021 N 21543, которым медицинская помощь принята к оплате на сумму 5 062 386 руб., в оплате 22 729 руб. медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в ноябре 2021 года, отказано в связи с превышением выделенных объемов финансирования (т.1, л.д.41-45).

Принятая сумма оплачена обществу платежными поручениями от 12.11.2021 N 2051 на сумму 300 000 руб., от 15.12.2021 N 2315 на сумму 2 000 000 руб., от 17.12.2021 N 2 762 386 руб.

По результатам проверки счета N 549 фондом выдано заключение МЭК от 07.01.2022 N 21960, которым медицинская помощь принята к оплате на полную сумму 1 220 964,98 руб. (т.1, л.д.149).

В связи с тем, что медицинская помощь, оказанная в октябре 2021 года в условиях дневного стационара на сумму 935 227 руб., оплачена несвоевременно (17.12.2021), а медицинская помощь, оказанная в октябре - ноябре 2021 года в амбулаторных условиях на сумму 33 924 руб., не оплачена, истец обратился в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявленные требования в части.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 упомянутого Кодекса установлен запрет на односторонний отказ от исполнения обязательства.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Кодекса).

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, регулируются Законом N 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).

В соответствии с частью 1 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации (МО).

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 39 указанного Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

На основании части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичные положения содержатся в пункте 121 Правил N 108н.

В соответствии с пунктом 143 Правил N 108н оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 2 статьи 40 упомянутого Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Статьей 41 Закона N 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Согласно пункту 1.6.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.03.2021 N 231н), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Согласно разделу 2 Тарифного соглашения в системе ОМС Новгородской области на 2021 год заключено 19.01.2021 (т. 1, л.д.126-133) оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС. Оплата за счет средств ОМС осуществляется в пределах объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленного на год, с поквартальной разбивкой, и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией.

Приложением N 9 к протоколу заседания Комиссии от 26.02.2021 N 2 установлен объем финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях для ООО "МЦ "Альтернатива" через ООО "АльфаСтрахование - ОМС" на 4 квартал 2021 года в сумме 29 796 руб. (т.1, л.д.135).

Приложениями N 11 и N 16 к протоколу заседания Комиссии от 29.10.2021 N 12 для ООО "МЦ "Альтернатива" через ООО "АльфаСтрахование - ОМС" на 4 квартал 2021 года установлен объем финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях в размере 29 713 руб., в условиях дневного стационара в размере 1 849 270,34 руб. (т.2, л.д.34-36).

Приложением N 14 к протоколу заседания Комиссии от 30.11.2021 N 14 объем финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара для ООО "МЦ "Альтернатива" через ООО "АльфаСтрахование - ОМС" на 4 квартал 2021 года увеличен до 5 686 386,73 руб. (т.2, л.д.45).

Приложениями N 9 и N 11 к протоколу заседания Комиссии от 27.12.2021 N 16 для ООО "МЦ "Альтернатива" через ООО "АльфаСтрахование - ОМС" на 4 квартал 2021 года установлен объем финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях в размере 48 591,04 руб., в условиях дневного стационара в размере 6 877 718,54 руб. (т.2, л.д.53,55).

Из изложенного следует, что по состоянию на 29.10.2021 для общества установлен объем финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях в сумме 29 713 руб. и в условиях дневного стационара в размере 1 849 270,34 руб.

Следовательно, при предъявлении обществом к оплате счета от 29.10.2021 N 512 за октябрь 2021 года за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях на сумму 21 180 руб. и в условиях дневного стационара на сумму 1 573 724,21 руб. общество не превысило установленные лимиты.

Указанный счет в части медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, оплачен только на сумму 9 985 руб., в части дневного стационара оплачен полностью 17.12.2021 (т.1, л.д.47; т.2, л.д.7).

С учетом изложенного суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что отказ в оплате включенных в данный счет 11 195 руб. медицинской помощи, оказанной в октябре 2021 года в амбулаторных условиях, является неправомерным.

В составе счета от 30.11.2021 N 548 истцом предъявлена к оплате медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях в ноябре 2021 года, в сумме 22 729 руб.

В соответствии с заключением МЭК от 08.12.2021 N 21543 фонд отказал в ее оплате полностью в связи с превышением объемов финансирования.

Общество направило в фонд и ООО "АльфаСтрахование - ОМС" протокол разногласий от 14.12.2021 N 210 к заключению от 08.12.2021 N 21543.

Письмом от 13.01.2022 N 03-07/25 фонд замечания истца отклонил.

Суд посчитал, что поскольку на момент отклонения замечаний общий объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях на 4 квартал 2021 года, в соответствии с Приложением N 9 к протоколу заседания Комиссии от 27.12.2021 N 16 общества составлял 48 591,04 руб., из которых 35 671 руб. оплачены в 4 квартале 2021 года и 11 195 руб. суд взыскал в рамках настоящего спора за октябрь 2021 года, то отказ в оплате счета N 548 в части стоимости медицинской помощи в амбулаторных условиях в ноябре 2021 года в сумме 1 725,04 руб. является неправомерным.

Таким образом, суд обоснованно взыскал с ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в пользу ООО "МЦ "Альтернатива" 11 195 руб. в сет оплаты медицинской помощи, оказанной в октябре 2021 года в амбулаторных условиях, а также 1 725,04 руб. в оплату медицинской помощи, оказанной в ноябре 2021 года в амбулаторных условиях.

Податель жалобы, правомерно ссылаясь на необходимость оплаты оказанных медицинских услуг исключительно в пределах вышеуказанных лимитов, не указал, какие выводы суда, по его мнению, являются незаконными и влекущими превышение утвержденных объемов финансового обеспечения медицинской помощи.

Какие-либо иные основания, кроме превышения установленных объемов финансирования, не были положены фондом в основу отказа в принятии предоставленных обществом счетов.

В силу пункта 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.

Из положений пунктом 7.1 и 16 договора следует, что обязанность по оплате медицинских услуг, оказанных по территориальной программе, и, соответственно, ответственность за ненадлежащее исполнение данных обязательств, возложена на страховую медицинскую организацию.

Суд считает, что ООО "АльфаСтрахование-ОМС" нарушило обязанность по своевременной оплате обществу медицинской помощи в октябре и ноябре 2021 года в пределах объемов финансирования, распределенных решениями Комиссии от 26.02.2021 N 2, 29.10.2021 N 12, 30.11.2021 N 14, 27.12.2021 N 16.

В связи с этим суд первой инстанции посчитал, что требование истца о взыскании с СМО договорной неустойки, размер которой на день вынесения решения составляет 5 759,31 руб., подлежит удовлетворению.

Руководствуясь пунктом 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", суд также правомерно удовлетворил требования истца о взыскании пеней по день фактического исполнения обязательства.

При этом суд первой инстанции обоснованно указал, что ни условиями заключенного сторонами договора, ни положениями действующего законодательства не предусмотрено освобождение страховой медицинской организации от ответственности за нарушение сроков оплаты медицинской помощи в связи с непринятием расходов фондом по результатам МЭК.

Доказательства того, что ООО "АльфаСтрахование - ОМС" обращало внимание фонда на необоснованное отклонение счетов ООО "МЦ "Альтернатива" в той части, где отсутствовало превышение объемов финансирования, в материалах дела отсутствуют.

Поскольку судом первой инстанции полно исследованы обстоятельства дела, нарушений или неправильного применения норм материального и процессуального права не установлено, апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены или изменения состоявшегося судебного акта.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 13 декабря 2022 года по делу N А44-695/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу отделения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.Н. Осокина

Судьи

Е.А. Алимова Н.В. Мурахина