Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 29 февраля 2024 г. N Ф07-1029/24 по делу N А66-13082/2022

29 февраля 2024 г.

Дело N А66-13082/2022

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Родина Ю.А., судей Васильевой Е.С., Соколовой С.В.,

рассмотрев 29.02.2024 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 16.08.2023 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.11.2023 по делу N А66-13082/2022,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края, адрес: 614060, г. Пермь, Уральская ул., д. 119, ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680 (далее - ТФОМС Пермского края), обратился в Арбитражный суд Тверской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, адрес: 170100, г. Тверь, ул. Андрея Дементьева, д. 24, ОГРН 1026900535067, ИНН 6905003721 (далее - ТФОМС Тверской области), о взыскании 5463 руб. 79 коп. оплаты за медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (с учетом уточнения исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; далее - АПК РФ).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Шиганов Геннадий Викторович.

Решением суда первой инстанции от 16.08.2023, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 22.11.2023, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе ТФОМС Тверской области, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить решение от 16.08.2023 и постановление от 22.11.2023, принять по данному делу новый судебный акт - об отказе в удовлетворении иска.

Как указывает податель кассационной жалобы, им не оспаривается факт оказания государственным бюджетным учреждением здравоохранения (далее - ГБУЗ) Пермского края "Пермская краевая клиническая больница" (далее - Учреждение) медицинской помощи застрахованному лицу, однако ТФОМС Пермского края не представил в материалы дела доказательства, дающие ему право на взыскание средств за оказанную медицинскую помощь. Ответчик заявляет, что получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованным лицам как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределам субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо. По мнению ТФОМС Тверской области, копия заявления гражданина о выборе медицинской организации и скриншот страницы Единой информационной системы здравоохранения Пермского края (далее - ЕИСЗ ПК) не являются надлежащими доказательствами; в адрес ГБУЗ "Ржевская центральная районная больница" не поступало уведомления об изменении прикрепления застрахованного лица.

В отзыве на кассационную жалобу ТФОМС Пермского края, считая обжалуемые судебные акты законными и обоснованными, просит оставить их без изменения.

Лица, участвующие в деле надлежащим образом извещены о времени и месте судебного заседания, однако своих представителей в судебное заседание не направили, поэтому кассационная жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как установлено судами и следует из материалов дела, в период с 11.10.2021 по 14.10.2021 Учреждением в отделении травматологии и ортопедии на основании направления от 05.10.2021 N 1801229 и направления от 06.10.2021, выданного врачебной комиссией ГБУЗ Пермского края "Пермская центральная районная больница", оказана медицинская помощь Шиганову Г.В., зарегистрированному в страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Тверской области. Полис N 5949220846000039 выдан 31.07.2014 Тверским филиалом общества с ограниченной ответственностью "Альфастрахование-ОМС".

С 2018 года Шиганов Г.В. постоянно проживает в Перми, а 23.05.2019 им подано в ГБУЗ Пермского края "Пермская центральная районная больница" заявление о выборе медицинской организации (врача) в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н (далее - Порядок N 1342н).

ТФОМС Пермского края с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в отношении медицинской помощи, оказанной пациенту, произведена оплата медицинских услуг в сумме 5463 руб. 79 коп., предъявленных в составе полученного от Учреждения счета от 15.11.2021 N 2453.

ТФОМС Тверской области исключил из оплаты случай оказания медицинской помощи на спорную сумму ввиду непредставления копии направления, выданного лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, о чем составил акт от 21.09.2022 N АСТ_2453 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 15.11.2021 N 2453.

ТФОМС Пермского края направил в адрес ТФОМС Тверской области претензию от 18.05.2022 N 07/3377 с требованием оплатить задолженность.

ТФОМС Тверской области претензию оставил без удовлетворения, в связи с этим ТФОМС Пермского края обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций удовлетворили заявленное требование. Принимая такое решение, суды исходили из того, что в случае оплаты ТФОМС Пермского края медицинской помощи, оказанной на территории Пермского края лицу, застрахованному в Тверской области, истец имеет право на возмещение средств, при предъявлении счета (реестра счетов) в территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. В рассматриваемом случае соответствующий счет предъявлен ТФОМС Тверской области, а также представлены доказательства того, что пациент, постоянно проживающий в Перми, 23.05.2019 подал заявление о выборе медицинской организации (врача), оказание медицинской помощи в плановой форме осуществлялось по направлению, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Кассационная инстанция, рассмотрев материалы дела, изучив доводы кассационной жалобы и проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных названным Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно статье 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Статьей 34 Закона N 326-ФЗ определено, что территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС, а также осуществляет контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Частью 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 169 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 названных Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

Пунктом 170 Правил N 108н установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Как установлено судами, ТФОМС Пермского края были сформированы и направлены в адрес ТФОМС Тверской области реестры счетов и счета за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями Пермского края застрахованным лицам, полис ОМС который выдан на территории Тверской области, в том числе счет от 15.11.2021 N 2453, включающий случай оказания медицинской помощи Шиганову Г.В. Во исполнение сформировано ТФОМС Тверской области акта от 21.09.2022 N АСТ_2453 направлены заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации для получения первичной медицинской помощи и направления, выданные лечащим врачом и врачебной комиссии выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление. Кроме того, направлен акт медико-экономической экспертизы от 24.10.2022 N МЭЭ59001_10202193082.

Доводы ответчика о наличии у него информации о прикреплении застрахованного лица к ГБУЗ Тверской области "Ржевская центральная районная больница" получили оценку судов и обоснованно отклонены.

Согласно пункту 6 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 4 Порядка N 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

Таким образом, порядок выбора медицинской организации лицом, нуждающимся в оказании специализированной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за пределами субъекта своего проживания, носит заявительный характер и заключается в принятии гражданина медицинской организацией, принявшей заявление, на медицинское обслуживание. При этом медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет заверенную копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам фонда ОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Как установлено судами и не опровергнуто ответчиком, согласно данным ЕИСЗ ПК на даты оказания медицинской помощи в Учреждении пациент, получивший медицинскую помощь, был прикреплен и находился на медицинском обслуживании в ГБУЗ Пермского края "Пермская центральная районная больница". Соответствующее заявление подано 23.05.2019 лично Шигановым Г.В. Именно медицинский работник указанной медицинской организации (лечащий врач) и врачебная комиссия ГБУЗ Пермского края "Пермская центральная районная больница" выдали направления на оказание медицинской помощи.

Таким образом, в рассматриваемом случае была оказана медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара в Учреждении лицу, застрахованному на территории Тверской области, выбравшему медицинскую организацию прикрепления на территории Пермского края.

Выводы судов не противоречат правовой позицией, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 N 305-ЭС22-1518.

Доводы ТФОМС Тверской области о том, что копия заявления гражданина о выборе медицинской организации и скриншот страницы ЕИСЗ ПК не являются надлежащими доказательствами, подтверждающими выбор Шигановым Г.В. в качестве медицинской организации по оказанию медицинской помощи ГБУЗ Пермского края "Пермская центральная районная больница", не принимаются судом кассационной инстанции.

В соответствии с положениями Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установление фактических обстоятельств дела и оценка доказательств по делу является прерогативой судов первой и апелляционной инстанций и ее изменение в силу положений главы 35 названного Кодекса не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Направленность доводов подателя кассационной жалобы на оценку доказательств и установление иных фактических обстоятельств не может быть признана допустимой на стадии кассационного обжалования судебных актов в силу статьи 286, части 2 статьи 287 АПК РФ и пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 13 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции", поскольку исследование доказательственной стороны спора к полномочиям суда округа не относится.

Учитывая, что дело рассмотрено судами первой и апелляционной инстанций полно и всесторонне при правильном применении норм материального и процессуального права, суд кассационной инстанции не усматривает оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

С учетом изложенного кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Тверской области от 16.08.2023 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.11.2023 по делу N А66-13082/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области - без удовлетворения.

Председательствующий

Ю.А. Родин

Судьи

Ю.А. Родин Е.С. Васильева С.В. Соколова