Приложение 6. Инструкция о порядке заполнения и выдачи врачебного свидетельства о смерти

1.1. В соответствии со ст. 140 * Кодекса о браке и семье РСФСР смерть подлежит регистрации в государственных органах записи актов гражданского состояния.

Ст. 141* Кодекса определяет, что регистрация актов гражданского состояния в городах и районных центрах производится отделами (бюро) записи актов гражданского состояния исполнительных комитетов районных (городских) Советов народных депутатов, а в сельских местностях и поселках - исполнительными комитетами поселковых и сельских Советов народных депутатов, в дальнейшем именуемыми в инструкции органы загса. Согласно ст. 159* Кодекса о браке и семье РСФСР регистрация смерти производится в органах записи актов гражданского состояния по месту, где проживал умерший, или по месту наступления смерти на основании заключения медицинского учреждения. Заявление о смерти может быть сделано родственниками умершего, его соседями, работниками жилищно-эксплуатационных организаций, администрацией учреждения, в котором последовала смерть, и другими лицами. Заявление о смерти должно быть сделано не позднее трех суток с момента наступления смерти или обнаружения трупа.

1.2. Для обеспечения регистрации смерти в органах загс Министерством здравоохранения СССР утверждены "Врачебное свидетельство о смерти" - ф. N 106/у-84, "Врачебное свидетельство о перинатальной смерти" - ф. N 106-2/у-84 и "Фельдшерская справка о смерти" - ф. N 106-1/у-84.

1.3. Врачебное свидетельство о смерти выдается всеми больничными учреждениями, лепрозориями, диспансерами, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, больницами скорой медицинской помощи, родильными домами, санаториями, бюро судебно-медицинской экспертизы, в дальнейшем именуемыми в инструкции "учреждения здравоохранения".

1.4. В городах, городских поселениях и населенных пунктах сельской местности в учреждениях здравоохранения, в которых работает не менее 2-х врачей, выдаются только врачебные свидетельства о смерти. В сельских населенных пунктах, имеющих в учреждении здравоохранения только одного врача, в случае его отсутствия (отпуск, болезнь и т.д.), в порядке исключения, фельдшером выдается фельдшерская справка о смерти (ф. N 106-1/у-84). В случае смерти детей в возрасте 0 - 6 дней врачебными учреждениями взамен врачебного свидетельства о смерти выдается врачебное свидетельство о перинатальной смерти.

В сельских населенных пунктах, не имеющих учреждений здравоохранения, в которых работают врачи, фельдшеры выдают фельдшерскую справку о смерти - ф. N 106-1/у-84.

2.1. Врачебное свидетельство о смерти выдается родственникам умершего или другим лицам, указанным в п.1.1. под расписку на корешке врачебного свидетельства о смерти, остающегося в учреждении здравоохранения. Выдача трупа без врачебного свидетельства о смерти запрещается. В случае, когда захоронение умершего производится учреждением здравоохранения, последнее обязательно заполняет врачебное свидетельство о смерти и представляет его в 3-х дневный срок в органы загс для регистрации.

Примечание: В случае утери врачебного свидетельства о смерти лицом, его получившим, на основании его письменного заявления выдается новое свидетельство с пометкой "дубликат".

2.2. Врачебное свидетельство о смерти выдается лечащим врачом учреждения здравоохранения на основании наблюдений за больным и записей в медицинской документации, отражающих состояние больного до его смерти, или патологоанатомом на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия.

Примечание: Патологоанатомическому вскрытию подлежат все умершие в учреждениях здравоохранения. Главному врачу принадлежит право отмены вскрытия в самых исключительных случаях. Об отмене вскрытия главный врач дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия. Отмена вскрытия не допускается: в случаях смерти больных, пробывших в учреждениях здравоохранения менее суток, при инфекционных заболеваниях и при подозрении на них, во всех случаях неясного прижизненного диагноза, в случаях смерти после диагностических инструментальных исследований, проведения лечебных мероприятий.

При наличии подозрения на насильственную смерть, или, если смерть последовала от механической асфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта, произведенного вне учреждения здравоохранения, при внезапной смерти детей, не находившихся под медицинским наблюдением, а также на умерших, личность которых не установлена, врачебное свидетельство о смерти выдается судебно-медицинским экспертом после вскрытия.

2.3. Запрещается выдача врачебного свидетельства о смерти заочно, без личного установления врачом (или работающим с ним средним медицинским работником) факта смерти. В исключительных случаях свидетельство о смерти может быть выдано врачом, установившим смерть только на основании осмотра трупа (при отсутствии подозрения на насильственную смерть). Это не распространяется на судебно-медицинских экспертов, которым запрещается выдавать врачебное свидетельство о смерти только на основании наружного осмотра трупа.

2.4. Врачебное свидетельство о смерти - это не только медицинский документ, удостоверяющий факт смерти для регистрации в органах загса, но и важный статистический документ, являющийся основой государственной статистики причин смерти. От правильности установления причины смерти и качества заполнения врачебного свидетельства о смерти зависит точность и достоверность статистической информации о причинах смерти.

Врачебные свидетельства о смерти выдаются с пометкой "окончательное" либо "предварительное", или "взамен предварительного". Такой порядок принят в целях обеспечения большей достоверности регистрируемых причин смерти и для того, чтобы не задерживать регистрации смерти в органах загса и погребения.

2.5. Главный врач (руководитель) учреждения здравоохранения обязан обеспечить контроль за достоверностью составленных врачами врачебных свидетельств о смерти, своевременностью их выдачи родственникам умершего, а также за составлением и представлением в органы загса врачебных свидетельств о смерти в случаях захоронения умершего учреждением здравоохранения.

2.6. Бланки врачебных свидетельств о смерти, сброшюрованные в книжки, хранятся у главного врача (руководителя) учреждения или его заместителя, также как и корешки выданных врачебных свидетельств о смерти, записи в которых должны полностью совпадать с записями, сделанными в соответствующих пунктах врачебного свидетельства о смерти.

2.7. Корешки врачебных свидетельств о смерти, используемые для составления отчета учреждения здравоохранения, подлежат хранению по месту выдачи свидетельств о смерти в течение 1 года после окончания календарного, в котором выдано свидетельство, после чего подлежат уничтожению в соответствии с действующими инструкциями.

2.8. Неправильно заполненные экземпляры врачебных свидетельств о смерти и соответствующие корешки к ним перечеркиваются, делается запись "испорчено", и оставляются в книжке бланков.

2.9. Заведующие городскими (районными) отделами здравоохранения, главные врачи районов должны выделить специального врача для ежемесячного просмотра и проверки качества заполнения врачебных свидетельств о смерти, поступивших в загс. Врач, ответственный за проверку правильности заполнения врачебных свидетельств о смерти, в случае обнаружения дефектов в заполнении обязан:

а) уточнить данные с врачом, выдавшим врачебное свидетельство о смерти, по первичной медицинской документации и обеспечить составление правильного окончательного врачебного свидетельства, если первоначально было выдано предварительное, или исправленного окончательного, как это рекомендовано в "примечании" к п.2.4;

б) обеспечить разбор неправильно заполненных врачебных свидетельств о смерти на врачебных конференциях, медицинских советах и т.д.

3.1. Врачебное свидетельство о смерти заполняется ручкой, разборчивым почерком.

3.2. Заполнение врачебного свидетельства о смерти производится вписыванием необходимых сведений или подчеркиванием соответствующих обозначений.

3.3. Заполнению подлежат все пункты свидетельства, при отсутствии тех или иных сведений следует записать "не известен", "не установлен" и т.д. Правильность и полнота заполнения каждого из пунктов свидетельства о смерти обеспечит полноценную статистическую разработку их.

3.4. Перед заполнением врачебного свидетельства о смерти на нем и на корешке к свидетельству о смерти проставляется N учреждения по общесоюзному классификатору предприятий и организаций (ОКПО) и через дробь - порядковый номер свидетельства, и делается отметка о характере заполняемого свидетельства: "окончательное", "предварительное" и т.д.

3.5. В п.7 указывается адрес постоянного места жительства умершего.

3.6. В п.9 после уточнения обстоятельств данного случая смерти указывается вследствие чего произошла смерть (заболевание, несчастный случай и т.д.). Если же не представляется возможным установить род смерти, подчеркивается "род смерти не установлен".

3.7. В пункте 11 врач, заполняющий свидетельство о смерти, указывает свою фамилию, имя, отчество, должность; отмечает основание, позволяющее ему определить последовательность патологических процессов, приведших к смерти, и указывает причину смерти.

Порядок записи причин смерти, предусмотренный в свидетельстве, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения должен помочь врачу из комплекса взаимодействующих заболеваний выделить тот патологический процесс, который непосредственно привел к смерти, и те заболевания, которые способствовали смертельному исходу, оказав неблагоприятное влияние на течение основного заболевания.

Начальной (основной) причиной смерти следует считать то первоначальное заболевание или травму, которое непосредственно или через ряд последующих болезненных процессов вызвало смерть.

3.8. Причина смерти записывается врачом в двух частях 11-го пункта свидетельства. Первая часть подразделяется на 3 строки (а, б, в). В этой части указываются этиологически и патогенетически связанные заболевания. В стр. а) - непосредственная причина смерти, т.е. заболевание, приведшее к смерти, или осложнение основного заболевания; в стр. б) и в) - основное (первоначальное) заболевание, т.е. заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти.

Таким образом, последняя запись должна соответствовать начальной (основной) причине смерти. Запись причины смерти может закончиться стр. а), если основное заболевание непосредственно само вызвало смерть (например, смерть от цереброспинального менингита), либо стр. б), если непосредственная причина смерти вызвана одним заболеванием (например, пневмония при кори, тогда запись должна быть в таком порядке: пневмония - (стр.а), корь - (стр.б).

В каждой строке должно быть записано только одно заболевание.

Во 2-й части п.11 врачом отмечаются прочие важные заболевания, существовавшие к моменту смерти и оказавшие неблагоприятное влияние на течение основного заболевания, вызвавшего смерть, но причинно не связанные с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.

Примеры заполнения п. 11 врачебного свидетельства о смерти:

1) I. а) уремия

б) хронический гломерулонефрит

в) -

II.

При разработке в качестве начальной (основной) причины смерти должен быть зашифрован - хронический гломерулонефрит

2) I. а) легочное сердце

б) диффузный пневмосклероз

в) бронхоэктатическая болезнь

II.

При шифровке в качестве основной причины должны быть отобраны бронхоэктатическая болезнь.

3) I. а) разрыв стенки левого желудочка

б) острый инфаркт миокарда

в)

II. Сахарный диабет

При шифровке отбирается - острый инфаркт миокарда.

3.9. При записи диагноза нельзя допускать неопределенности, ограничиваться общими указаниями и указанием симптомов. Например, воспаление легких, нефрит, рак, почечная колика и т.д. Следует указывать форму, стадию, локализацию заболевания. Например, очаговое воспаление легких, острый (хронический) нефрит, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, рак шейки матки, мочекаменная болезнь и т.д.

3.10. При заполнении п. 11 врачебного свидетельства о смерти на умершую беременную, роженицу, родильницу рекомендуется записи делать в следующем порядке:

- в случае смерти в результате акушерских осложнений беременности, родов или послеродового периода, а также в результате вмешательств, неправильного ведения родов и т.д., сведения о причине смерти записываются в части I строках а, б, в. Запись должна четко указывать на связь с беременностью, родами, послеродовым периодом. Например, должно быть записано: послеродовое кровотечение; кровотечение, угрожающий аборт; острая сердечная недостаточность, наркоз во время родоразрешения.

- в случае смерти беременной, роженицы или родильницы в результате существовавшей прежде у нее болезни или болезни, возникшей в период беременности (диабет, сердечно-сосудистое заболевание, туберкулез и др.), не связанной с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности, сведения о причине смерти также записываются в части I строках а, б, в, но при этом в части II делается запись о беременности и ее сроке;

- во всех случаях смерти женщин в послеродовом периоде в пределах 42 дней после родов в части II делается запись: послеродовой период .....день.

3.11. В случаях смерти от травмы в п. 11 указывается локализация и характер травмы. Например, перелом основания черепа, проникающее ранение грудной полости.

1) I. а) перелом основания черепа

б) -

в) -

2) I. а) кровотечение

б) разрыв бедренной артерии

в) открытый перелом средней трети правого бедра

II. -

В п.12 следует точно указать дату травмы: год, месяц, число(а), при несчастных случаях, не связанных с производством, указывается вид травмы (бытовая, уличная, дорожно-транспортная и т.д.) (б) и место и обстоятельства, при которых произошла травма.

а) 1981, апрель, 10

б) дорожно-транспортная

в) шоссейная дорога, сбит автомашиной.

3.12. В п. 10 подчеркивается кем была установлена смерть.

3.12.1 В случаях смерти военнослужащих и военных строителей в период прохождения ими службы, включая нахождение на сборах, в свидетельство в п. 12в "место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)", независимо от причины смерти (заболевание, несчастный случай и т. д.), делается дополнительная запись "смерть наступила в период прохождения действительной военной службы".

Эта запись делается на основании представленных соответствующим командованием в учреждение здравоохранения до момента выдачи врачебного свидетельства подтверждающих документов. При отсутствии этих документов запись не производится.

В медицинских документах (медицинская карта стационарного больного - ф. 003/у, протокол (карта) патолого-анатомического исследования - 013/у, заключение эксперта - 170/у-87, акт судебно-медицинского исследования (освидетельствования) - 173/у-87 и др.), в которых в соответствии с п. 3.14 Инструкции делается запись о выдаче свидетельства о смерти, указываются также сведения о названных выше подтверждающих документах, представленных командованием.

Записи в остальных пунктах свидетельства производятся в полном соответствии с указаниями Инструкции.

Пункт 2.4 о "предварительных" и "окончательных" врачебных свидетельствах в данном случае не применяется. В случае выдачи дубликата свидетельства (п. 2.4.2.) никакие изменения записей в п. 13.в не производятся.

3.13. В п. 13 указывается наименование медицинского учреждения, дата выдачи его, подпись врача, выдавшего свидетельство о смерти, заверенная печатью учреждения.

3.14. Запись о выдаче врачебного свидетельства о смерти (его дате, N, записи причины смерти) должна быть сделана в соответствующих медицинских документах (медицинская карта стационарного больного - ф. N 003/у, история родов - ф. N 096/у, медицинская карта амбулаторного больного - ф. N 025/у и т.д.).

3.15. При наличии бланков врачебного свидетельства о смерти - ф. - 106/у, утвержденного в соответствии с приказом Минздрава СССР от 04.10.80 г. N 1030, разрешается их использование.