Приложение 9. Инструкция по применению туберкулиновых проб

3.1. Для проведения пробы Манту применяются однограммовые шприцы разового использования и безыгольные инъекторы БИ-1М и БИ-19 с индивидуальными протекторами ППИ (см. методические рекомендации "Применение безыгольного инъектора БИ-1М для массовой постановки туберкулиновых проб", утвержденные МЗ СССР от 11.11.83 N 10-11/9).

В виде исключения допускается применение стерильных однограммовых туберкулиновых шприцев многоразового использования с тонкими короткими иглами (N 0415). При использовании одноразовых шприцев и игл необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности. После одной инъекции шприц с иглой замачивается в дезинфицирующем растворе (хлорамин 5%). Затем централизованно уничтожается. Шприцы и иглы многократного применения стерилизуются после тщательного отмывания от моющих средств сухожаровым способом, автоклавированием или кипячением в дистиллированной (кипяченой) воде в течение 40 минут. Шприцы и иглы кипятятся раздельно в маркированных стерилизаторах-укладках.

3.2. Забор туберкулина из ампулы. Ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной в 70% этиловом спирте, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампулы производится шприцем, которым осуществляется проба Манту, и иглой N0845. Набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу N0415, выпускают раствор до метки 0,1. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 ч.

3.3. Проба Манту ставится пациентам в положении сидя, так как у эмоциально лобальных детей инъекция может стать причиной обморочного состояния. Данные состояния не являются противопоказанием для проведения туберкулинодиагностики.

3.4. Проба Манту производится следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой. Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности - внутрикожно. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу.

При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером 7-8 мм в диаметре беловатого цвета.

3.5. Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ-допуск к производству туберкулинодиагностики шприцевым или безыгольным методом.

Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медсестрой, проводившей эту пробу.

4.1. Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата в мм. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата. При измерении инфильтрата категорически запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бумагой, самодельными линейками из рентгеновской пленки и т.д.

Гиперемия регистрируется только в случаях когда нет инфильтрата при постановке пробы Манту шприцевым методом.

4.2. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм), сомнительной - при инфильтрате (папуле) размером 2 - 4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. Слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него. Увеличение инфильтрата на 6 мм и более считается усиливающейся реакцией на туберкулин.

4.3. При постановке пробы Манту безыгольным инъектором БИ-19 оценка результатов проводится через 72 часа. При использовании безыгольного инъектора БИ-1М с индивидуальными протекторами ППИ реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм), сомнительной - при инфильтрате (папуле) 2 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папулы) 3 мм и более. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата (папулы) 15 мм и более, у взрослых 19 мм и более, а также при наличии везикулы, лимфангоита, некроза, независимо от размера инфильтрата (папулы).

Особенности оценки результатов туберкулинодиагностики, проведенной с помощью безыгольных инъектов БИ-1М и БИ-19 определяются также тем, что при данном методе постановки проб Манту характерно образование относительно бледных и плоских папул. Поэтому для более точного определения истинного размера папулы после ее зрительной оценки необходим дополнительный контроль с помощью пальпации.

5.1. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяется:

а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводится наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования ("виража" туберкулиновых реакций), а также определение гиперергических и усиливающихся реакций у давно инфицированных туберкулезом лиц;

б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;

в) для определения инфицированности и риска заражения изучается частота первичного инфицирования детского и подросткового населения.

5.2. Правильная интерпретация реакции Манту с 2 ТЕ для своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и определения инфицированности туберкулезом обеспечивается соблюдением точной техники проведения, оценки туберкулиновых реакций.

При применении бригадного метода обследования детей и подростков формирование специальных бригад (2 медсестры и врач) для проведения массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагается на детские поликлиники, которые из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений специальным приказом выделяют медицинский персонал, а также утверждают график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставятся в детской поликлинике.

В сельской местности проба Манту производится районными сельскими участковыми больницами и фельдшерско-акушерскими пунктами.

Запрещается проводить пробу Манту на дому!

5.3. Методическое руководство по проведению пробы Манту осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера. При отсутствии противотуберкулезного диспансера эту работу выполняет заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.

5.4. Противотуберкулезные диспансеры осуществляют подготовку и своевременную переподготовку медицинских сестер с выдачей справок-допусков к проведению туберкулиновых проб. Проверка уровня подготовки медицинских сестер по технике постановки и чтения результатов туберкулиновых проб должна проводиться ежегодно. Программа занятий по подготовке медицинских сестер для проведения пробы Манту представлена в приложении.

5.5. При массовом обследовании на туберкулез проба Манту должна проводиться практически здоровым детям и подросткам.

5.6. Здоровым, давно инфицированным туберкулезом и с положительной послевакцинной туберкулиновой чувствительностью, детям и подросткам, другие профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно производить непосредственно после оценки ее результатов.

В случае установления "виража" туберкулиновой реакции, гиперергической или усиливающейся реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулеза, другие прививки должны проводиться не раньше, чем через 6 месяцев после его выявления.

5.7. Результаты пробы Манту у детей и подростков, посещающих детские учреждения (ясли, сад, школу) фиксируются в учетной форме N 063/у и в медицинской карте ребенка (форма N 026/у), неорганизованных детей - в учетной форме N 063/у и в истории развития ребенка (форма N 112/у). При этом отмечается: а) учреждение, выпустившее стандартный туберкулин, серия, контрольный номер и дата его годности; б) дата проведения туберкулиновой пробы; в) использование правой и левой руки; г) результат пробы Манту фиксируется в виде размера инфильтрата в мм (см. пп.4.1; 4.2); при отсутствии инфильтрата указывается размер гиперемии.

5.8. При поступлении ребенка в детские ясли, детский сад, школу, а также в детский стационар, санатории или санаторно-оздоровительные учреждения в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф.N 112/у или ф.N 026/у) или в выписку из истории болезни переносятся все предыдущие данные пробы Манту. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма 063/у) передаются в подростковые кабинеты поликлиник при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростков - в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), ВУЗ.

5.9. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90-95% детского и подросткового населения административной территории.

5.10. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

5.11. Противопоказания для постановки туберкулиновых проб: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями), эпилепсия. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

5.12. Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам проба Манту производится не перед, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 4 недели после проведенной прививки или через 2 недели после постановки пробы Шика, а также введения гаммаглобулина.

6.1. С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ применяется всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста и подросткам систематически один раз в год независимо от предыдущего результата.*(8)

Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-ти месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М.

Проба производится на внутренней поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуется. Один раз в год используется только одно предплечье (в четные годы обследования - правое, а в нечетные - левое).

Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года, лучше осенью.

6.2. При качественном проведении туберкулинодиагностики и противотуберкулезных прививок число отрицательно реагирующих детей и подростков может колебаться в среднем от 30 до 45%.

У детей раннего, дошкольного возраста отрицательная реакция Манту с 2 ТЕ отмечается чаще (у 60 - 50%,), чем у школьников (у 40 - 30%).

Однако эти дети и подростки в 87 - 90% случаев реагируют на большую дозу туберкулина (проба Манту со 100 ТЕ), как проявление послевакцинной аллергии, что свидетельствует о сохранении у них постепенно ослабевающего прививочного иммунитета.

6.3. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации) БЦЖ проба Манту 2 ТЕ выявляет как инфекционную, так и послевакцинную аллергию.

Поэтому систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб с целью установления первичного инфицирования в настоящее время необходимо для выяснения этиологии положительной реакции.

6.4. К врачу-фтизиатру для обследования и решения вопроса об этиологии аллергии (послевакцинная или инфекционная) следует направлять детей с документацией, в которой кроме анамнестических и клинических данных необходимо указывать точные даты вакцинации и ревакцинации БЦЖ; даты и результаты всех ранее сделанных туберкулиновых проб.

6.5. При решении врачом вопроса о том, связана ли данная положительная реакция Манту у ребенка (подростка) с заражением вирулентной инфекции или она отражает послевакцинную аллергию, следует учитывать интенсивность положительной туберкулиновой реакции; количество полученных прививок БЦЖ; наличие и размер послевакцинных рубчиков; срок, прошедший после прививки; наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом; наличие клинических признаков заболевания. При этом следует учитывать, что послевакцинная аллергия имеет меньшую интенсивность и тенденцию к ее ослаблению при наблюдении в динамике по сравнению с инфекционной аллергией.

6.6. При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсивность положительных реакций Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек; индивидуальные характеристики чувствительности кожных покровов; сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д.

На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту.

6.7. При наличии достоверных данных динамики чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными туберкулезом следует считать лиц, у которых:

1) отмечается впервые положительная реакция (папула 5 мм и более), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ;

2) стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;

3) отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 5 мм и более) у туберкулиноположительных детей (Например: была 5 мм - стало 11 мм) или усиление чувствительности к туберкулину менее, чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

6.8. Частота виража туберкулиновых реакций и гиперергий у детей и подростков в возрасте 1-17 лет зависит от эпидемиологической ситуации по туберкулезу в том или ином районе, от качества проводимых прививок БЦЖ и туберкулинодиагностики, а также от возраста детей. Средние ориентировочные показатели виража туберкулиновых проб колеблются в пределах 0,3 - 1,5%, а гиперергических реакций на туберкулин - 0,1 - 0,5% от числа обследованных детей и подростков. У детей раннего возраста "вираж" туберкулиновых реакций наблюдается в 0,5 - 0,3 %, а гиперергии в 0,05 - 0,25% случаев.

6.9. Первичное инфицирование туберкулезом чаще наступает у детей, не имеющих или имеющих маленькие (2-3 мм) послепрививочные кожные знаки, у которых менее выражен прививочный иммунитет. Поэтому "вираж" туберкулиновых реакций в 60-80% случаев наступает у детей и подростков, имевших в предшествующем году отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Определению впервые положительных реакций у этих детей и подростков не мешает послевакцинная аллергия и при систематическом адекватном повторении пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л легко выявить переход отрицательной в положительную реакцию (папула 5 мм и более).

6.10. У 20-40% детей "вираж" туберкулиновых реакций наступает среди туберкулиноположительных, имевших в предшествующем году послевакцинную аллергию. Этим детям первичное инфицирование диагностируется на основании динамического наблюдения в "0" группе диспансерного учета, где осуществляется дифференциальная диагностика послевакцинной и инфекционной аллергии с повторением пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л через 3 мес.

Если при повторно произведенной пробе реакции не снижаются или нарастают, наступившее первичное инфицирование становится очевидным.

6.11. Целью ежегодного проведения пробы Манту заведомо инфицированным туберкулезом детям и подросткам является выявление лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего размера (на 6 мм и более).

6.12. Дети и подростки с виражем, гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин направляются в противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования и решения вопроса о назначении химиопрофилактики.

6.13. С целью отбора детей и подростков для вакцинации БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится в декретированных возрастных группах - 6 - 7 лет (0 - 1 классы средней школы) и 14 - 15 лет (8 - 9 классы). В отдельных регионах с напряженной эпидемической ситуацией по туберкулезу (территории Крайнего Севера, Республика Тыва), она проводится в недекретированных возрастах (см. инструкцию по вакцинации и ревакцинации БЦЖ и БЦЖ-М). Ревакцинацию проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам, у которых проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л дала отрицательный результат (см. п.п.2).

6.14. С целью определения инфицированности туберкулезом детей и подростков предусматривается двукратное обследование по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л одних и тех же коллективов школьников в декретированных возрастных группах.

Первое сплошное обследование проводится перед ревакцинацией БЦЖ, второе - через год после первого обследования.

6.15. Показатель инфицированности определяется на втором году обследования на основании стойкого сохранения прежней или усиления интенсивности сомнительных или положительных туберкулиновых реакций (см. п.9), а также появления впервые положительной реакции у туберкулиноотрицательных и не ревакцинированных БЦЖ в предыдущем году.

6.16. Изучение в динамике ориентировочных показателей первичного инфицирования и инфицированности туберкулезом детей и подростков по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л помогает более правильно оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и планировать противотуберкулезные мероприятия.

7.1. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяется:

а) при отборе контингентов для ревакцинации БЦЖ;

б) для определения инфицированности туберкулезом, как эпидемиологического показателя (или состояния чувствительности к туберкулину, если наличие послевакцинной аллергии в данном контингенте не позволяет говорить об инфицированности);

в) для выявления гиперергических реакций на туберкулин у инфицированных туберкулезом лиц;

7.2. С целью отбора контингентов взрослых для ревакцинации БЦЖ ставится проба Манту с 2 ТЕ. Ревакцинации подлежат не инфицированные туберкулезом клинические здоровые лица, у которых проба Манту 2 ТЕ дала отрицательный результат (см. п.6).

7.3. Туберкулинодиагностику у взрослых целесообразно сочетать с рентгено-флюорографическим обследованием всего населения (организованного и неорганизованного). При этом одновременно производится отбор контингентов для ревакцинации БЦЖ, выявление лиц с гиперергической реакцией на туберкулин и определяется инфицированность туберкулезом, как эпидемиологический показатель.

7.4. Результаты пробы Манту у взрослых регистрируются на рентгено-флюорографической карте. В карте регистрируются: учреждение, выпустившее туберкулин, серия, контрольный N и дата его годности, дата проведения туберкулиновой пробы. Результат пробы Манту отмечается обязательно в виде размера инфильтрата в мм (см. пп.4.1; 4.2).

7.5. Лица с гиперергическими реакциями на туберкулин направляются в противотуберкулезный диспансер (кабинет) для углубленного обследования и решения вопроса о лечебно-профилактических мероприятиях.

(образец справки)

Справка

     Дана медицинской сестре (фельдшеру) детской поликлиники_____________

_____________________ Фамилия И.О.______________________________  в  том,

что она  прошла  специальную  подготовку по технике и методике проведения

внутрикожной пробы Манту и может с 199___ г.  _____________ быть допущена

к самостоятельной работе.                          дата

(Республиканского, областного,

городского, районного)

Место печати

Дата

9.1. Бикс емкостью 18х14 см для ваты - 1.

9.2. Туберкулиновые (или однограммовые) шприцы одноразового использования емкостью 1 мл - 200.

9.3. Линейки миллиметровые прозрачные длиной 100 мм из пластмассы - 6

9.4. Бутылки емкостью 0,25-0,5 л для дезинфицирующих растворов.

9.5. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом - 1.

При проведении пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л туберкулиновыми (или однограммовыми) шприцами многоразового использования дополнительно необходимо иметь:

9.6. Стерилизаторы-укладки для шприцев "Рекорд" емкостью 20 мл для раздельного кипячения туберкулиновых шприцев и игл - 6-8.

9.7. Шприцы туберкулиновые (или однограммовые) многоразового использования, емкостью 1 мл - 200.

9.8. Иглы N0415 для внутрикожных инъекций, короткие с косыми срезами - 200.

9.9. Иглы инъекционные N0840 для извлечения туберкулина из флакона - 10.

9.10. Пинцеты анатомические длиной - 15 см - 2.

10.1. Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляется главными врачами учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.

10.2. Сводный план, предусматривающий количество обследуемых детей, подростков и взрослых, как с целью ранней диагностики, так и отбор контингентов для ревакцинации БЦЖ по области, городу, району, составляется санитарно-эпидемиологическими станциями совместно с главными педиатрами (терапевтами) и противотуберкулезными диспансерами.

10.3. В плане туберкулинодиагностики по области, городу, району предусматривается:

а) учет всех детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением лиц, подлежащих ревакцинации;

б) календарный план обследования контингентов;

в) подготовка медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;

г) приобретение необходимого количества инструментария;

д) расчет потребности в туберкулине.

10.4. Потребность в туберкулине в стандартном, готовом к употреблению разведении 2 ТЕ ППД-Л, исчисляется из расчета две дозы по 0,1 мл на каждое обследуемое лицо. При этом необходимо учитывать, что во флаконах по 5 мл содержится по 50 доз, которые используются на обследование 25 человек, в ампулах по 3 мл - 30 доз на 15 человек. Один литр туберкулина содержит 10 000 доз, которые используются для обследования 5 000 человек.