Приложение 5. Форма N 403/у "Журнал регистрации мероприятий, проводимых при заболевании доноров сифилисом, гепатитом и др."

Приложение 5
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 403/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Журнал
Регистрации мероприятий, проводимых при заболевании доноров сифилисом, гепатитом и др.

     Начат "____"_________ 19____ г.    Окончен "____"_________ 19____ г.

1. Заполняется ответственным лицом по мере поступления сведений из лечебно-профилактических учреждений.

2. Ежедневно контролируется врачом отделения комплектования и медицинского освидетельствования донора.

3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------

N N|дата пос-|откуда поступило|фамилия,|группа |дата  |          данные о

пп |тупления |сообщение, кто  |имя, от-|крови, |после-+------------------

   |извеще-  |его принял      |чество  |резус- |дней  |    наименование

   |ния о за-|                |донора  |-фактор|крово-+------------------

   |болевании|                |        |       |дачи  |

   |донора   |                |        |       |      |

---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------

 1 |    2    |       3        |   4    |   5   |  6   |         7

---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------

   |         |                |        |       |      |

---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------

   |         |                |        |       |      |

---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------

   |         |                |        |       |      |

---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------

   |         |                |        |       |      |

---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------

   |         |                |        |       |      |

-------------------------------------+------------------+----------------

трансфузионной среде                 |                  |

---------+-----------+---------------+   дата извещения | проведенные

  дата   |N N флакона|куда, когда    |                  | мероприятия

заготовки|           |  выдана       |                  |

---------+-----------+---------------+------------------+----------------

    8    |     9     |      10       |        11        |      12

---------+-----------+---------------+------------------+----------------

         |           |               |                  |

---------+-----------+---------------+------------------+----------------

         |           |               |                  |

---------+-----------+---------------+------------------+----------------

         |           |               |                  |

---------+-----------+---------------+------------------+----------------

         |           |               |                  |

---------+-----------+---------------+------------------+----------------

         |           |               |                  |

---------+-----------+---------------+------------------+----------------