Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 1. Форма N 026/у-2000 "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

Утверждено

приказом Минздрава РФ

от 3 июля 2000 г. N 241

 

Министерство здравоохранения  Код формы по ОКУД
Российской Федерации
__________________________    Код учреждения по ОКПО
Наименование учреждения       Медицинская документация Форма N 026/у-2000
                              Утверждена Министерством здравоохранения
                              Российской Федерации
                              "____" _________________ N____________

 

Медицинская карта
ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального
общего, основного общего, среднего (полного) общего образования,
учреждений начального и среднего профессионального образования,
детских домов и школ-интернатов

 

1. Общие сведения о ребенке

 

1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________ 1.2. Дата рождения ________
1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) _________
1.5. тел. м/жит. ________ 1.6. Обслуживающая поликлиника ________________
1.7. тел. _________________





Ме-
сяц,
год
по-
сту-
пле-
ния
1.8. Характеристика образовательного учреждения*
1.8.1. ДДУ 1.8.2. Учрежд. общ.
среднего образования
1.8.3. Детский
дом
1.8.1.1. 1.8.1.2. 1.8.2.1. 1.8.2.2. 1.8.3.1. 1.8.3.2.
1.8.2.1.1. 1.8.2.1.2
             
             
             
 






Ме-
сяц,
год
по-
сту-
пле-
ния
1.8. Характеристика образовательного учреждения (продолжение)
1.8.4. Школа-интернат 1.8.5. Учрежд.
нач. профессион
образования
1.8.6. Учрежд.
средн.профессион.
образования
1.8.4.1. 1.8.4.2. 1.8.5.1. 1.8.5.2. 1.8.6.1. 1.8.6.2.
1.1.4.1.1. 1.1.4.1.2
             
             
---------- --------- -------- -------- -------- -------- --------

 

------------------------------

* - 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1. - общее, 2. - коррекционное.

5-м знаком кодируется вид учреждения: 1. - с традиционным построением учебного процесса, 2. - с повышенным содержанием обучения.

 

1.9. Неблагоприятные проф.-производств. факторы (для  данного  учреждения
профессионального образования, с какого года) ___________________________

 

1.10. Аллергия

Вакцинальная,
лекарственная,
аллергические
заболевания
Аллерген Возраст
начала
Тип реакции Год уст.
диагноза
Примечания
           
-------------- -------- ------- ----------- --------- -----------------

2. Анамнестические сведения

 

N стр. Родители Фамилия, И.О. Г/рождения Образование* Раб/тел.
2.1. мать        
2.2. отец        
------------------------------

* - 3-м знаком кодируется уровень образования: 1. - б/обр. 2. - н/ср., 3. - ср., 4. - ср.-спец., 5. - н/высш., 6. - высш.

 

2.3. Х-ка семьи - полная,  неполная  (подчеркнуть);  2.4.  Микроклимат  в
семье - благоприятн., неблагоприятн. (подч.)
2.5. Наличие   у   ребенка   места   для   отдыха  и  занятий:  (комната,
индивидуальный стол,  нет);  2.6. Семейный анамнез (заболевания у родств.
1-2 покол.) _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

2.7. Внешкольные занятия

 

Код Вид занятий Возраст/час. в неделю
4 5 6 7 10 12 14-15 16-17
2.7.1. Спорт (ука-
зать какой,
в т.ч. тан-
цы)
                               
2.7.2. Музыка                                
2.7.3. Иностранный
язык
                               
2.7.4. Другие заня-
тия (указ.)
                               

2.8. Перенесенные заболевания

 

Код Заболевание Дата Код Заболевание Дата
2.8.1. Корь   2.8.9. Брюшной тиф  
2.8.2. Коклюш   2.8.10. Туберкулез  
2.8.3. Скарлатина   2.8.11. Ревматизм  
2.8.4. Дифтерия     Другие (указать
какие)
 
2.8.5. Ветряная оспа   2.8.12.    
2.8.6. Инфекционный паро-
тит
  2.8.13.    
2.8.7. Краснуха   2.8.14.    
2.8.8. Инфекционный гепа-
тит
  2.8.15.    

2.9. Сведения о госпитализации (вкл. травмы, операции)

 

Дата Диагноз, вид вмешательства Учреждение
     
     
     
     
     
     
     
---------- -------------------------------------- ---------------------

2.10. Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении

 

Дата Диагноз Учреждение
Профиль Климат. зона
       
       
       
       
       
       
---------- ----------------------------- --------------- --------------

2.11. Пропуск занятий по болезни

 

Дата Диагноз Дата Диагноз Дата Диагноз Дата Диагноз
от до от до от до от до
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
--- ---- -------- --- ---- -------- --- ---- -------- --- --- ---------

3. Сведения о диспансерном наблюдении*

 

Диаг-
ноз,
спе-
циа-
лист
Дата
взя-
тия
Контроль посещений специалиста Дата
сня-
тия,
при-
чина
Назн. явка Назн. явка Назн. явка Назн. явка Назн. явка
                         
                         
                         
                         
                         
                         

 

------------------------------

* Для состоящих на диспансерном наблюдении в территориальной поликлинике.

4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия

 

4.1. Дегельминтизация

 

Дата Результат Дата Результат Дата Результат
           
           
           
           

4.2. Санация полости рта

 

Дата Данные осмотра стоматологом Результаты санации
     
     
     
     
     
     
     
--------- ------------------------------------- -----------------------

5. Иммунопрофилактические мероприятия

 

5.1. Осмотр перед профилактическими прививками

 

Дата Возр. Диагноз Заключение
разреш./
неразреш.,
отказ
Прививка
(какая)
Мед. отвод
до _______
Подпись
врача
             
             
             
             
             
             
             
             
----- ------ --------- ---------- --------- ------------- -------------

5.2. Профилактические прививки

 

Прививка Вакцинация Ревакцинация
I II III I II III IV
5.2.1. Полиомиелит (дата)              
Серия, доза              
Способ введения              
Реакция (немедл., замедл.)              
Подпись              
5.2.2. Дифтерия, коклюш, столбняк
(какая, дата)
             
Серия, доза              
Способ введения              
Реакция (немедл., замедл.)              
Подпись              
5.2.3. Паротит (дата)              
Серия, доза              
Способ введения              
Реакция (немедл., замедл.)              
Подпись              
5.2.4. Корь (дата)              
Серия, доза              
Способ введения              
Реакция (немедл., замедл.)              
Подпись              
5.2.5. Гепатит "В" (дата)              
Серия, доза              
Способ введения              
Реакция (немедл., замедл.)              
Подпись              
5.2.6. Краснуха (дата)              
Серия, доза              
Способ введения              
Реакция (немедл., замедл.)              
Подпись              

5.3. Прививки по эпидпоказаниям

 

5.2.5. Название, дата              
Серия, доза              
Способ введения              
Реакция (немедл., замедл.)              
Подпись              
5.2.6. Название, дата              
Серия, доза              
Способ введения              
Реакция (немедл., замедл.)              
Подпись              

5.4. Введение гаммаглобулина (по показаниям)

 

Дата Причина Серия, доза Реакция (немедл., замедл.) Подпись
         
         
         
         
         
------- ---------- ------------ --------------------------- -----------

 

/-----------------------------------\   /-------------------------------\
|   5.5. Реакция Манту              |   |5.6. Прививка против туберкуле-|
|-----------------------------------|   |за (БЦЖ)                       |
|Дата    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |-------------------------------|
|--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--|   |Дата   |     |    |      |     |
|Результ.|  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |-------+-----+----+------+-----|
|--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--|   |Доза   |     |    |      |     |
|Подпись |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |-------+-----+----+------+-----|
\-----------------------------------/   |Серия  |     |    |      |     |
                                        |-------+-----+----+------+-----|
                                        |Подпись|     |    |      |     |
                                        \-------------------------------/

6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров

 

(6.1. - перед поступл. в ясли-сад, детский сад, 6.2. - за 1 год до  школы
6.3. - перед школой)
Параметры,
специалисты
6.1. 6.2. 6.3.
Дата обследования      
Возраст (лет, м-цев)      
Длина тела      
Масса тела      
Жалобы      
Осмотры:
Педиатр




(в т. ч. ЧСС за 1
мин. АД - 3 раза)
     
Хирург      
Ортопед      
Офтальмолог      
Отоларинголог      
Дерматолог      
Невролог      
Логопед
(с 3-х лет)
     
Стоматолог      
Педагог,
психолог
     
Другие      
Ана-
лизы
Крови      
Кала      
Мочи      
Заключительный
диагноз (в т.ч., ос-
новной, сопутст-
вующие заб-ния)
     
Оценка физическо-
го развития
     
Оценка нервно-
психич. развития
     
Группа здоровья      
Мед.гр.для занятий
физкультурой
     
Медико-педаго-
гическое заключе-
ние
     
Рекомендации
(оздоровление, ре-
жим, питание, за-
каливание, поступ-
лении в образоват.
учрежд. общего и
коррекц. типов,
учрежд. с повыш.
содерж. образова-
ния и др.)
     
    Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения):
     _______________         ________________        _______________

 

6.4. В возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса школы)

 

Параметры,
специалисты
Результаты осмотра
Дата обследования   Возраст (лет, месяцев) на
момент осмотра
 
  Длина тела   Масса тела  
Жалобы   Диагноз
Осмотры:
Педиатр




(в т.ч. ЧСС за 1
мин. АД - 3 раза)
   
Хирург    
Ортопед    
Офтальмолог    
Отоларинголог    
Дерматолог    
Невролог    
Логопед    
Стоматолог    
Педагог, психолог    
Другие    
Заключительный
диагноз (в т.ч.,
основной, сопутст-
вующие заб-ния)
 
Оценка физическо-
го развития
  Группа
здоровья
  Мед. группа
для занятий
физкульт.
 
Оценка физической
подготовленности
  Анализы Результаты
Крови  
Кала  
Мочи  
Оценка нервно-
психич. развития
 
Медико-педаго-
гическое заключе-
ние
 
Рекомендации
(оздоровление, ре-
жим, питание, за-
каливание, перевод
в др. образоват.
учрежд. общего и
коррекц. типов,
учрежд. с повыш.
содерж. образова-
ния и др.)
 
                         Подпись врача-педиатра:
                       __________________________

6.5. В возрасте 10 лет (переход к предметному обучению)

 

Параметры,
специалисты
Результаты осмотра
Дата обследования   Возраст (лет, месяцев) на
момент осмотра
  Класс  
  Длина тела   Масса тела  
Половая формула Мальчики Р Ах Fa Девочки Р Ма Ах Ме
Х-ка менстр.Ф-ции Menarhe (лет, м-цев) Menses (х-ка)
Жалобы   Диагноз
Осмотры:
Педиатр


(в т.ч. ЧСС за 1
мин. АД - 3 раза)
   
Эндокринолог    
Хирург    
Ортопед    
Офтальмолог    
Отоларинголог    
Невролог    
Гинеколог    
Стоматолог    
Педагог, психолог    
Другие    
ЭКГ    
Заключительный
диагноз (в т.ч.,
основной, сопутст-
вующие заб-ния)
  Оценка
уровня
полового
развития
 
Оценка физической
подготовленности
  Анализы Результаты
Крови  
Кала  
Мочи  
Оценка физическо-
го развития
  Группа
здоровья
  Мед. гр.
для занятий
физкультурой
 
Оценка нервно-
психич. развития
 
Медико-педаго-
гическое заключе-
ние
 
Рекомендации
(оздоровление,
поступлении в об-
разоват. учрежд.
общего и коррекц.
типов, учрежд. с
повыш. содерж. об-
разования и др.)
 
                         Подпись врача-педиатра
                       __________________________

6.6. В возрасте 12 лет

 

Параметры,
специалисты
Результаты осмотра
Дата обследования   Возраст (лет, месяцев) на
момент осмотра
  Класс  
  Длина тела   Масса тела  
Половая формула Мальчики Р Ах Fa Девочки Р Ма Ах Ме
Х-ка менстр.Ф-ции Menarhe (лет, м-цев) Menses (х-ка)
Жалобы   Диагноз
Осмотры:
Педиатр


(в т.ч. ЧСС за 1
мин. АД - 3 раза)
   
Эндокринолог    
Хирург    
Ортопед    
Офтальмолог    
Отоларинголог    
Невролог    
Гинеколог    
Андролог    
Стоматолог    
Педагог, психолог    
Другие    
ЭКГ    
Заключительный
диагноз (в т.ч.,
основной, сопутст-
вующие заб-ния)
  Оценка
уровня
полового
развития
 
Оценка физической
подготовленности
  Анализы Результаты
Крови  
Кала  
Мочи  
Оценка физическо-
го развития
  Группа
здоровья
  Мед. группа
для занятий
физкультурой
 
Оценка нервно-
психического
здоровья
 
Медико-педаго-
гическое заключе-
ние
 
Рекомендации
(оздоровление, пи-
тание, режим, за-
каливание, перевод
в др. образоват.
учрежд. общего и
коррекц. типов,
учрежд. с повыш.
содерж. образова-
ния и др.)
 
                         Подпись врача-педиатра
                       __________________________

6.7. В возрасте 14 - 15 лет

 

Параметры,
специалисты
Результаты осмотра
Дата обследования   Возраст (лет, месяцев) на
момент осмотра
  Класс  
  Длина тела   Масса тела  
Половая формула Мальчики Р Ах Fa Девочки Р Ма Ах Ме
Х-ка менстр.Ф-ции Menarhe (лет, м-цев) Menses (х-ка)
Жалобы   Диагноз
Осмотры:
Педиатр


(в т.ч. ЧСС за 1
мин. АД - 3 раза)
   
Эндокринолог    
Хирург    
Ортопед    
Офтальмолог    
Отоларинголог    
Невролог    
Гинеколог    
Андролог    
Стоматолог    
Педагог, психолог    
Другие    
ЭКГ    
Заключительный
диагноз
  Оценка
уровня
полового
развития
 
Оценка физической
подготовленности
  Анализы и
др. методы
обсл.
Результаты
Крови  
Кала  
Мочи  
Флюорогра-
фия
 
Оценка физическо-
го развития
  Группа
здоровья
  Мед. гр.
для занятий
физкульт.
 
Оценка нервно-
психич. развития
 
Медико-педаго-
гическое заключе-
ние
  Ограничение
деторождения
 
Репродуктивное
поведение
 
Рекомендации
(оздоровление, пи-
тание, режим, пе-
ревод в образов.
учрежд. общего и
коррекц. типов,
учрежд. с повыш.
содерж. образова-
ния, проф. обра-
зов. и др.)
 
                         Подпись врача-педиатра
                       __________________________

6.8. В возрасте 16 лет

 

Параметры,
специалисты
Результаты осмотра
Дата обследования   Возраст (лет, месяцев) на
момент осмотра
  Класс  
  Длина тела   Масса тела  
Половая формула Мальчики Р Ах Fa Девочки Р Ма Ах Ме
Х-ка менстр. Ф-ции Menarhe (лет, м-цев) Menses (х-ка)
Жалобы   Диагноз
Осмотры:
Педиатр


(в т.ч. ЧСС за 1
мин. АД - 3 раза)
   
Эндокринолог    
Хирург    
Ортопед    
Офтальмолог    
Отоларинголог    
Невролог    
Гинеколог    
Андролог    
Стоматолог    
Педагог, психолог    
Другие    
ЭКГ    
Заключительный
диагноз (в т.ч.,
основной, сопут-
ств. заб-ния)
  Оценка
уровня
полового
развития
 
Оценка физической
подготовленности
  Анализы и
др. методы
обсл.
Результаты
Крови  
Кала  
Мочи  
Флюорогра-
фия
 
Оценка физическо-
го развития
  Группа
здоровья
  Мед. гр.
для занятий
физкульт.
 
Оценка нервно-
психич. здоровья
 
Медико-педаго-
гическое заключе-
ние
  Органичение
деторождения
 
Репродуктивное
поведение
 
Рекомендации
(оздоровление, пи-
питание, режим,
закаливание, пере-
вод. в образоват.
учрежд. общего и
коррекц. типов,
учрежд. с повыш.
содерж. образова-
ния, проф. обра-
зов. и др.)
 
                         Подпись врача-педиатра
                       __________________________

6.9. В возрасте 17 лет

 

Параметры,
специалисты
Результаты осмотра
Дата обследования   Возраст (лет, месяцев) на
момент осмотра
 
  Длина тела   Масса тела  
Половая формула Мальчики Р Ах Fa Девочки Р Ма Ах Ме
Х-ка менстр. Ф-ции Menarhe (лет, м-цев) Menses (х-ка)
Жалобы   Диагноз
Осмотры:
Педиатр


(в т.ч. ЧСС за 1
мин. АД - 3 раза)
   
Эндокринолог    
Хирург    
Ортопед    
Офтальмолог    
Отоларинголог    
Невролог    
Гинеколог    
Андролог    
Стоматолог    
Педагог, психолог    
Другие    
ЭКГ    
Заключительный
диагноз (в т.ч.,
основной, сопутст-
вующие заб-ния)
  Оценка
уровня
полового
развития
 
Оценка физической
подготовленности
  Анализы и
др. методы
обсл.
Результаты
Крови  
Кала  
Мочи  
Флюорогра-
фия
 
Оценка физическо-
го развития
  Группа
здоровья
 
Оценка нервно-
психич. здоровья
 
Медико-педаго-
гическое заключе-
ние
  Органичение
деторождения
 
Репродуктивное
поведение
 
Рекомендации
(оздоровление, ре-
жим, поступление в
уч-ния профессио-
нального образова-
ния и др.)
 
                         Подпись врача-педиатра
                       __________________________

7. Результаты врачебной профессиональной консультации.
Ограничения, противопоказания, рекомендации

 

Возраст Дата Профессия Рек-ции (показано, ограничения,
противопоказано)
Подпись
врача
10 лет        
12 лет        
14-15 лет        
16 лет        
17 лет        

8. Рекомендации по занятиям спортом, бальными или спортивными танцами
(в секциях)

 

Возраст Дата Вид
спорта
Рек-ции (показано, ограничения,
противопоказано)
Подпись
врача
7 лет        
10 лет        
12 лет        
14-15 лет        
16 лет        
17 лет        

9. Сведения о подготовке юношей к военной службе*

 

Возраст Дата Диагноз (с заключением о кате-
гории годности к военной службе
ст. расписания б-ней Пр. МО РФ
N 315 от 22.09.95 г.)**
Реко-
менда-
ции
Отметка
о выпо-
лнении
(дата,
резуль-
тат)
Подпись
врача
12 лет          
14-15 лет          
16 лет          
17 лет          

 

------------------------------

* - Сведения из истории развития ребенка (ф.112-у).

** - Заключение выносится в 16 лет после первоначальной постановки на воинский учет

10. Данные текущего медицинского наблюдения

 

Дата Данные осмотра Диагноз Назначения Подпись
         
11. Скрининг-программа базовая                     Дошкольный этап

 

  3 года 4 года 5 лет 6 лет
(год до
школы)
7 лет
(перед
школой)
Дата          
Анкетный тест - норма
- отклоне-
ния:
- норма
- отклоне-
ния:
- норма
- отклоне-
ния:
- норма
- отклоне-
ния:
- норма
- отклоне-
ния:
Физиче-
ское
разви-
тие:
Рост, см х х х х х
Масса,
кг

х

х

х

х

х
  - нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
- нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
- нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
- нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
- нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
АД мм.рт.ст.         - норма
- отклоне-
ние
Осанка   - нормаль-
ная
- незначи-
тельные
отклонения
- значите-
льные на-
рушения
- нормаль-
ная
- незначи-
тельные
отклонения
- значите-
льные на-
рушения
- нормаль-
ная
- незначи-
тельные
отклонения
- значите-
льные на-
рушения
- нормаль-
ная
- незначи-
тельные
отклонения
- значите-
льные на-
рушения
Состояние стопы     - нормаль-
ная
- уплощен-
ная
- плоская
  - нормаль-
ная
- уплощен-
ная
- плоская
Острота зрения ОД= OS=
- нормаль-
ная
- снижена
  ОД= OS=
- нормаль-
ная
- снижена
  ОД= OS=
- нормаль-
ная
- снижена
Тест Малиновско-
го (возрастная
рефракция)
      - нормаль-
ная
- предмио-
пия
 
Бинокулярное
зрение
  - норма
- наруше-
ние
     
Острота слуха - норма
- снижена
      - норма
- снижена
Динамометрия   Правая
рука
Левая рука
Правая
рука
Левая рука
Правая
рука
Левая рука
Правая
рука
Левая рука
Физическая под-
готовленность
  - норма
- снижена
- повышена
- норма
- снижена
- повышена
- норма
- снижена
- повышена
- норма
- снижена
- повышена
Определение бел-
ка в моче
- норма
- следы
белка
- белок в
моче
  - норма
- следы
белка
- белок в
моче
   
Определение глю-
козы в моче
- норма
- глюкоза
в моче
  - норма
- глюкоза
в моче
   

 

Расширенная программа

 

Биологический
возраст (в соот-
ветствии с пас-
портным)
      - соот-
ветствует
- опережа-
ет
- отстает
- соот-
ветствует
- опережа-
ет
- отстает
Дефекты речи       - есть
- нет
- есть
- нет
Тест Керна-Иера-
сика
      баллов баллов
Выявление невро-
тических расст-
ройств (анкета)
      - норма
- отклоне-
ния
- норма
- отклоне-
ния
Нерв-
но-
психи-
ческое
разви-
тие
- мышле-
ние и
речь
- мотор-
ное раз-
витие
- внима-
ние и
память
- соци-
альные
контакты
  - норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние
Число заболева-
ний за год
         

 

11. Скрининг-программа базовая                        Школьный этап

 

  7 лет (1
класс)
8 лет 9 лет 10 лет 11 лет
Дата          
Анкетный тест:
нет риска
указать направ-
ленность риска
Нет риска Нет риска Нет риска Нет риска Нет риска
Антро-
помет-
рия:


Заклю-
чение
по фи-
зичес-
кому
разви-
тию
Рост (см) X х х х х
Масса
(кг)

X

х

х

х

х
  - нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
- нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
- нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
- нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
- нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
АД мм.рт.ст. норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
Осанка - нормаль-
ная
- незначи-
тельные
отклонения
- значите-
льные на-
рушения
    - нормаль-
ная
- незначи-
тельные
отклонения
- значите-
льные на-
рушения
 
Состояние стопы
(плантограмма)
Нормальная
Уплощена
Плоская
  Нормальная
Уплощена
Плоская
   
Острота зрения ОД= OS=
- нормаль-
ная
- снижена
  ОД= OS=
- нормаль-
ная
- снижена
  ОД= OS=
- нормаль-
ная
- снижена
Бинокулярное
зрение
    - норма
- наруше-
ние
   
Острота слуха Норма,
Снижена
       
Динамометрия:
правая рука

левая рука
         
         
Физическая под-
готовленность
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Определение бел-
ка в моче
- норма
- следы
белка
- белок в
моче
  - норма
- следы
белка
- белок в
моче
  - норма
- следы
белка
- белок в
моче
Определение глю-
козы в моче
- норма
- глюкоза
в моче
  - норма
- глюкоза
в моче
  - норма
- глюкоза
в моче

 

Расширенная скрининг-программа

 

Число заболева-
ний за год
         
Выявление невро-
тических расст-
ройств (анкета)
- нет рис-
ка
- риск
развития
    - нет рис-
ка
- риск
развития
- нет рис-
ка
- риск
развития
Нерв-
но-
психи-
ческое
разви-
тие
- эмоцио-
нально-
вегетати-
вная сфе-
ра
- психо-
моторная
сфера и
поведение
- интел-
лектуаль-
ное раз-
витие
- норма
- отклоне-
ние


- норма
- отклоне-
ние

- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние


- норма
- отклоне-
ние

- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние


- норма
- отклоне-
ние

- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние


- норма
- отклоне-
ние

- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние


- норма
- отклоне-
ние

- норма
- отклоне-
ние
Оценка вторичных
половых призна-
ков
      Ах Р Ма
Ме Pol
 
Нарушение репро-
дуктивного здо-
ровья (анкета)
         

 

11. Скрининг-программа базовая                        Школьный этап

 

  12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16-17 лет
Дата          
Анкетный тест:
нет риска
указать направ-
ленность риска
Нет риска   Нет риска Нет риска Нет риска
Антро-
помет-
рия:


Заклю-
чение
по фи-
зичес-
кому
разви-
тию
Рост (см) X х х х х
Масса
(кг)

X

х

х

х

х
  - нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
- нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
- нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
- нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
- нормаль-
ное
- низкий
рост
- дефицит
массы
- избыток
массы
АД мм.рт.ст. норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
норма
отклоне-
ние
Осанка     - нормаль-
ная
- незначи-
тельные
отклонения
- значите-
льные на-
рушения
  - нормаль-
ная
- незначи-
тельные
отклонения
- значите-
льные на-
рушения
Состояние стопы
(плантограмма)
Нормальная
Уплощена
Плоская
      Нормальная
Уплощена
Плоская
Острота зрения ОД= OS=
- нормаль-
ная
- снижена
      ОД= OS=
- нормаль-
ная
- снижена
Острота слуха         Норма,
Снижена
Динамометрия:
правая рука

левая рука
         
         
Физическая под-
готовленность
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Норма,
снижена,
повышена
Определение бел-
ка в моче
  - норма
- следы
белка
-белок в
моче
  - норма
- следы
белка
-белок в
моче
 
Определение глю-
козы в моче
  - норма
- глюкоза
в моче
  - норма
- глюкоза
в моче
 

 

Расширенная скрининг-программа

 

Число заболева-
ний за год
         
Выявление невро-
тических расст-
ройств (анкета)
- нет рис-
ка
- риск
развития
- нет рис-
ка
- риск
развития
- нет рис-
ка
- риск
развития
- нет рис-
ка
- риск
развития
- нет рис-
ка
- риск
развития
Нерв-
но-
психи-
ческое
разви-
тие
- эмоцио-
нально-
вегетати-
вная сфе-
ра
- психо-
моторная
сфера и
поведение
- интел-
лектуаль-
ное раз-
витие
- норма
- отклоне-
ние


- норма
- отклоне-
ние

- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние


- норма
- отклоне-
ние

- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние


- норма
- отклоне-
ние

- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние


- норма
- отклоне-
ние

- норма
- отклоне-
ние
- норма
- отклоне-
ние


- норма
- отклоне-
ние

- норма
- отклоне-
ние
Оценка вторичных
половых призна-
ков
Ах Р Ма
Ме Pol
  Ах Р Ма
Ме Pol
Ах Р Ма
Ме Pol
Ах Р Ма
Ме Pol
Нарушение репро-
дуктивного здо-
ровья (анкета)
X   х х х

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.