Постановление Федерального арбитражного суда Московского округа от 3 февраля 2014 г. N Ф05-16887/13 по делу N А40-58148/2013

г. Москва

3 февраля 2014 г.

Дело N А40-58148/13

Резолютивная часть постановления объявлена 27 января 2014 года.

Полный текст постановления изготовлен 03 февраля 2014 года.

Федеральный арбитражный суд Московского округа

в составе:

председательствующего-судьи Комаровой О. И.,

судей Волкова С. В., Калининой Н. С.,

при участии в заседании:

от истца - Куликовой Е.А. по доверенности от 09.01.2014,

от ответчика - Борисова Д.В. по доверенности от 11.09.2013 N 61/13,

рассмотрев 27 января 2014 года в судебном заседании кассационную жалобу Общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина"

на решение от 30 июля 2013 года

Арбитражного суда города Москвы,

принятое судьей Поповой О. М.,

на постановление от 04 октября 2013 года

Девятого арбитражного апелляционного суда,

принятое судьями Сазоновой Е. А., Яремчук Л. А., Баниным И. Н.,

по иску Общества с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" (ОГРН 1057746868068, 117393, г. Москва, ул. Академика Пилюгина, 20, 1, оф. 50)

к Обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 1027806865481, 121059, г. Москва, ул. Киевская, д. 7)

третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области

о взыскании 24 398 261 руб. 38 коп.

УСТАНОВИЛ: Общество с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" (далее ООО "Фрезениус Нефрокеа", истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее ООО "Росгосстрах-Медицина", ответчик) о взыскании 24 398 261 руб. 38 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг населению Ульяновской области на основании договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 74 от 31.12.2010 (с учетом принятого судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уменьшения размера исковых требований).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области (далее третье лицо).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 30 июля 2013 года исковые требования удовлетворены.

С ООО "Росгосстрах-Медицина" в пользу ООО "Фрезениус Нефрокеа" взысканы 24 398 261 руб. 38 коп. долга, 144 991 руб. 31 коп. расходов по госпошлине.

Суд установил, что истцом оказаны услуги в заявленном размере, ответчик обязательство по их оплате надлежащим образом не исполнил.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 04 октября 2013 года указанное решение оставлено без изменения.

ООО "Росгосстрах-Медицина" подана кассационная жалоба, согласно которой ответчик просит решение и постановление судов первой и апелляционной инстанций отменить, дело направить на новое рассмотрение.

Заявитель жалобы не согласен с установленным судом обстоятельством оказания истцом услуг в заявленном размере.

Указывает, что у ответчика имелись все законные основания для проведения экспертизы в соответствии с пунктом 14 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Считает, что суды, не обладая специальными знаниями в области экспертной деятельности, незаконно и неосновательно признали экспертизу ответчика неправомерной и фактически лишили страховую медицинскую организацию функции контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на территории Ульяновской области.

Представитель ответчика в судебном заседании суда кассационной инстанции поддержал доводы жалобы.

Истец возражал против удовлетворения кассационной жалобы, считая решение Арбитражного суда города Москвы и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда законными и обоснованными.

Представленный истцом 27.01.2014 в суд отзыв на кассационную жалобу ответчика с приложением доказательств направления его копий в адреса лиц, участвующих в деле, 24.01.2014 возвращается ООО "Фрезениус Нефрокеа" как представленный с нарушением частей 1, 2 статьи 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, устанавливающих, что к отзыву, направляемому в арбитражный суд, прилагается также документ, подтверждающий направление отзыва другим лицам, участвующим в деле. Отзыв направляется заказным письмом с уведомлением о вручении в срок, обеспечивающий возможность ознакомления с отзывом до начала судебного заседания.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, извещено о времени и месте судебного разбирательства, дело в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассматривается в его отсутствие. Письменный отзыв на жалобу не представлен.

Обсудив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов в указанных судебных актах фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, кассационная инстанция пришла к выводу, что обжалуемые решение и постановление подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Судами установлено, что между ООО "Росгосстрах-Медицина" (страховая медицинская организация) и ООО "Фрезениус Нефрокеа" (учреждение медицинской помощи) заключен договор на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 74 от 31.12.2010, согласно которому учреждение медицинской помощи обязалось оказывать застрахованным работающим и неработающим гражданам в системе ОМС необходимую медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными для данного учреждения медико-экономическими стандартами, утвержденными органом управления здравоохранения Ульяновской области, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную учреждением застрахованным, в пределах, утвержденных годовых объемов в соответствии с Территориальной программой обязательственного медицинского страхования.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 указанного Кодекса).

Согласно пунктам 2.2.2, 2.2.3 договора страховщик обязался ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - окончательный платеж" путем перечисления финансовых средств на счет учреждения; перечислять учреждению аванс до 30 числа текущего месяца, окончательный расчет производить не позднее 18 числа следующего месяца за отчетным по принятым к оплате счетам и реестрам за оказанную учреждением застрахованным гражданам медицинскую помощь в соответствии с Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области.

В соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Пунктом 6 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Судами установлено, что за период с 01.01.2012 по 31.12.2012 истцом выполнены процедуры гемодиализа застрахованным лицам в количестве 41 093 процедур, 24 727 процедур по постоянному амбулаторному перитонеальному диализу, осуществлено 2 523 приема врачом урологом.

Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при проведении заместительной почечной терапии установлены Соглашением в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области на 2012 год.

Согласно пункту 2.1.6 договора на истца возложена обязанность ведения индивидуального (персонифицированного) учета оказанной медицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе формированию счетов и реестров за оказанную медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком, утвержденным федеральным и территориальным фондами обязательного медицинского страхования, и предъявлению их к оплате ответчику ежемесячно в срок до первого числа месяца, следующего за отчетным.

Суд установил, что истец в период с января по декабрь 2012 года надлежащим образом оказал медицинские услуги, что подтверждается актами сдачи-приемки оказанных услуг и реестрами медицинских услуг, оказанных неработающему населению Ульяновской области. Всего согласно утвержденным тарифам оказаны услуги общей стоимостью 292 703 994 руб. 08 коп.

Суд установил, что акты за период сентябрь-декабрь 2012 года, а также акты сдачи-приемки оказанных услуг: N 00071 от 31.03.2012, N 00070 от 31.03.2012, N 00099 от 30.04.2012, N 00098 от 30.04.2012 страховщиком не подписаны, данные акты направлены в его адрес письмами N 70/02 от 28.02.2013, N 01/01 от 10.01.2013.

Услуги по вышеуказанным актам за март-апрель 2012 года ответчиком оплачены. По остальным актам мотивированного отказа от ответчика не поступило. Остальные акты за 2012 год подписаны ответчиком без каких-либо замечаний и возражений.

Услуги оплачены ответчиком в сумме 268 304 171 руб. 34 коп., задолженность составляет 24 398 261 руб. 38 коп.

Ответчик, ссылаясь на результаты медико-экономической экспертизы по представленным актам от 12.11.2012, полагает, что заявленный истцом объем оказанных медицинских услуг не соответствует фактическому объему оказанных им по договору N 74 от 31.12.2010 услуг.

Согласно пункту 4.2 названного договора контроль оказываемых истцом медицинских услуг осуществляется ответчиком путем проведения плановых и целевых проверок, при этом плановые проверки осуществляются в соответствии с планом-графиком, согласованным с ТФОМС и органом управления здравоохранения Ульяновской области. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями истца и ответчика.

Суд установил, что представленные акты медико-экономической экспертизы от 12.11.2012 N 920-922 не подписаны со стороны истца, при этом письмом исх. N 163/01 от 12.11.2012 истец возражал против проведения целевой медико-экономической экспертизы как не соответствующей требованиям Закона.

Согласно пункту 1 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе и в форме медико-экономического контроля, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с пунктом 14 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях: а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи; в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно частям 1, 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, суд установил, что ответчиком не доказана правомерность проведения целевой медико-экономической экспертизы; доказательства, подтверждающие, что проведена плановая медико-экономическая экспертиза, результаты которой оформлены актами от 12.11.2012 N 920-922, не представлены.

Установив вышеизложенные обстоятельства, суд не принял акты от 12.11.2012 N 920-922 в качестве основания неоплаты или уменьшения оплаты оказанных истцом в спорный период медицинских услуг.

При этом судом учтено, что обстоятельства неправомерности проведения целевой медико-экономической экспертизы; недоказанности, что ответчиком проводилась плановая медико-экономическая экспертиза, установлены судебными актами по делу Арбитражного суда города Москвы N А40-102738/12-142-954.

Вывод суда о непринятии судом в качестве доказательств по настоящему делу вышеназванных актов соответствует установленным судом по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Суды обоснованно отклонили довод ответчика о невозможности оплаты оказанных истцом медицинских услуг в связи с превышением выделенного ТФОМС Ульяновской области объема финансирования для оплаты оказанных истцом в 2012 году медицинских услуг.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 81 указанного Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пунктом 2 статьи 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи медицинская организация по основанию превышения объема финансирования для оплаты оказанных истцом в 2012 году медицинских услуг, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования, не вправе.

Поэтому оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты оказанных истцом в 2012 году медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Исследовав и оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательства, исходя из предмета и оснований заявленных исковых требований, а также из достаточности и взаимной связи всех доказательств в их совокупности, установив все обстоятельства, входящие в предмет доказывания и имеющие существенное значение для правильного разрешения спора, руководствуясь положениями действующего законодательства, а также принимая во внимание конкретные обстоятельства дела, суды первой и апелляционной инстанций правомерно и обоснованно удовлетворили заявленные исковые требования.

Доводы заявителя жалобы, приведенные им в обоснование несогласия с обжалуемыми решением и постановлением, направлены на переоценку доказательств, что в силу норм статей 286, часть 2 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации недопустимо в кассационной инстанции.

Оснований, установленных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены обжалуемых в кассационном порядке судебных актов не имеется, в связи с чем кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 274, 284, 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Федеральный арбитражный суд Московского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 30 июля 2013 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 04 октября 2013 года по делу N N А40-58148/13 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий судья

О. И. Комарова

Судьи

С. В. Волков Н. С. Калинина