Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 4 октября 2013 г. N 09АП-32146/13

г. Москва

04 октября 2013 г.

Дело N А40-58148/13

Резолютивная часть постановления объявлена 01 октября 2013 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 04 октября 2013 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего-судьи Сазоновой Е.А.

судей: Яремчук Л.А., Банина И.Н.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Петиной Ю.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области на решение Арбитражного суда г. Москвы от 30.07.2013 по делу N А40-58148/13, принятое судьей Поповой О.М.,

по иску Общества с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" (ОГРН 1057746868068, 117393, Москва, ул. Академика Пилюгина, 20, 1, оф. 50)

к Обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 1027806865481, 121059, Москва, ул. Киевская, д. 7)

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области

о взыскании 24.398.261 руб. 38 коп.

при участии в судебном заседании:

от истца: Куликова Е.А. по доверенности от 10.01.2013

от ответчика: Борисов Д.В. по доверенности N 61813 от 11.09.2013

от третьего лица: не явка, извещено

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд города Москвы обратилось Общество с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" о взыскании 24 399 822 руб. 74 коп., составляющих задолженности по оплате оказанных медицинских услуг населению Ульяновской области на основании Договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 74 от 31.12.10г., договору N 76-04/2011 от 01.05.11г.

Истцом уменьшена сумма иска до 24 398 261 руб. 38 коп. в порядке ст. 49 АПК РФ. Изменения судом приняты.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 30 июля 2013 года по делу N А40-58148/13 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым решением, ответчик и третье лицо обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просят решение суда отменить по доводам, изложенным в апелляционных жалобах.

Заявители полагают, что судом не полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель ответчика поддержал доводы апелляционных жалоб, просил решение отменить, апелляционные жалобы удовлетворить.

Представитель истца в судебном заседании возражал против апелляционных жалоб, просил решение оставить без изменения, жалобы без удовлетворения.

Апелляционная жалоба рассмотрена без участия представителя третьего лица, извещенного о времени и месте судебного заседания надлежащим образом, в связи с чем дело рассмотрено в порядке ст. 156 АПК РФ.

Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционных жалоб, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу о том, что отсутствуют правовые основания для отмены или изменения решения Арбитражного суда г. Москвы, принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

При исследовании материалов дела установлено, что между истцом и ответчиком заключены договоры N 74 от 31.12.10г. и N 76-04/2011 г. от 01.05.11г., в соответствии с которыми истцом оказывалась медицинская помощь населению Ульяновской области, согласно Территориальной программе обязательного медицинского страхования. Услуги по оказанию медицинской помощи подлежали оплате страховщиком - страховой медицинской организацией, в данном случае, ответчиком по делу.

В соответствии с п. 9.1 и п. 9.2 договора, договор вступает в силу с 01.01.11г. и действует по 31.12.11г. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Поскольку ни одна из сторон не заявила о прекращении договора N 74 на 2012 год, этот говор не расторгнут сторонами и не изменены его условия в установленном порядке, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что нет оснований считать, что в 2012 году договор не действовал, согласно ст. ст. 425, 450, 452 ГК РФ.

Согласно ч.1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Как следует из ч.1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Как усматривается из материалов дела, за период с 01.01.12г. по 31.12.12г. истцом были выполнены процедуры гемодиализа застрахованным лицам в количестве 41 093 процедуры, 24 727 процедур по постоянному амбулаторному перитонеальному диализу, осуществлено 2523 приема врачом урологом.

Всего, согласно утвержденным тарифам услуги оказаны на сумму 292 703 994 руб. 08 коп.

Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при проведении заместительной почечной терапии установлены Соглашением в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области на 2012 г.

В соответствии с п. 1.4 соглашение определяет структуру компенсируемых статей расходов в 2012 году за счет средств ОМС медицинских организаций всех форм собственности, входящих в систему ОМС по пяти статьям расходов территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Ульяновской области на 2012 год, расходов государственных медицинских организаций по оплате услуг связи, коммунальных услуг и увеличения стоимости материальных запасов в рамках финансового обеспечения дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" - по всем статьям расходов на здравоохранение. В указанном пункте определены статьи компенсируемых расходов.

Каких-либо изменений в согласованные тарифы в 2012 году не вносились по п. 1.4 соглашения.

Соглашение подписано Министром здравоохранения Ульяновской области, Председателем ассоциации врачей Ульяновской области, Председателем Ульяновской областной организации профессионального союза работников здравоохранения РФ, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, ООО "РГС-Медицина" (в лице директора филиала), СМО филиала ЗАО МСК.

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, ссылка ответчика на то, что в соответствии с решением Правления ТФОМС от 03.12.12г. N 133 изменены тарифы по оплате оказанных услуг, оказанных истцом в сентябре-декабре 2012 г. сверх нормативов объемов медицинской помощи по Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Ульяновской области, по пяти статьям расходов по представленным счетам, является необоснованной.

Как правильно указал суд первой инстанции, указанные изменения произведены в одностороннем порядке территориальным фондом без согласования с остальными участниками соглашения.

В соответствии с п. 2 ст. 19 ФЗ от 21.11.11г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 81 вышеназванного Федерального закона, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с п. 1 ст. 11 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", п. 2 ст. 20 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, т.е. являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи медицинская организация по мотивам превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования не вправе.

Следовательно, законом не установлена зависимость возможности оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и обеспечивает гарантию оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Поэтому оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в 2012 году являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными за соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

В связи с вышеизложенным, суд первой инстанции правомерно отклонил доводы ответчика и третьего лица о невозможности оплаты оказанных истцом медицинских услуг в связи с превышением выделенного ТФОМС по Ульяновской области объема финансирования для оплаты оказанных истцом в 2012 году медицинских услуг.

В соответствии с п. 2.1.6 на истца возложена обязанность ведения индивидуального (персонифицированного) учета оказанной медицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии с ТОМС; формированию счетов и реестров за оказанную медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком, утвержденным федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования и предъявления их к оплате ответчику ежемесячно в срок до первого числа следующего месяца за отчетным.

Как правильно установил суд первой инстанции, истец исполнил свои обязательства полностью за период январь- декабрь 2012 г., что подтверждается актами сдачи-приемки оказанных услуг и реестрами медицинских услуг, оказанных неработающему населению Ульяновской области.

Акты за период сентябрь-декабрь 2012 года, а также акты сдачи-приемки оказанных услуг: N 00071 от 31.03.12г, N 00070 от 31.03.12г., N 00099 от 30.04.12г., N 00098 от 30.04.12г., страховщиком не подписаны, хотя они были направлены в его адрес письмом N 70/02 от 28.02.13г. и письмом N 01/01 от 10.01.13г.

При этом, услуги по вышеуказанным актам за март-апрель 2012 г. оплачены ответчиком. По остальным актам мотивированного отказа от ответчика не поступило. Остальные акты за 2012 год были подписаны ответчиком без каких-либо замечаний и возражений.

Услуги оплачены ответчиком в сумме 268 304 171 руб. 34 коп. Согласно учетным данным истца услуги оказаны по договору N 74, который не расторгнут сторонами на момент оказания медицинских услуг в спорном периоде.

Согласно пп. 1 п. 1 ст. 20 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с п. 6 ст. 39 вышеуказанного Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организации реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Однако ответчик свои обязательства по оплате в полном объеме оказанных услуг не выполнил, в результате чего, у ответчика образовалась задолженность в сумме 24 398 261 руб. 38 коп.

Доказательств оплаты оказанных услуг ответчиком в материалы дела не представлено.

Поскольку в силу статей 309-310 ГК РФ обязательства должны исполняться в соответствии с условиями договора и требованиями закона и односторонний отказ от исполнения обязательств или их изменение не допустимы, а статьей 781 указанного кодекса предусмотрена обязанность заказчика оплатить оказанные ему услуги в срок и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг, и доказательств погашения образовавшейся задолженности ответчиком не представлено, суд первой инстанции сделал обоснованный вывод о том, что требование истца о взыскании 24 398 261 руб. 38 коп.. задолженности по оказанным услугам законно, доказано и подлежит удовлетворению.

Апелляционная коллегия считает, что суд первой инстанции правомерно отклонил ссылку ответчика на результаты медико-экономической экспертизы по представленным актам от 12.11.12г. о несоответствии фактически оказанных истцом в спорный период медицинских услуг, исходя из следующего.

Согласно п. 4.2 договора контроль оказываемых истцом медицинских услуг осуществляется ответчиком путем проведения плановых и целевых проверок, при этом плановые проверки осуществляются в соответствии с планом-графиком, согласованным с ТФОМС и органом управления здравоохранения Ульяновской области. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемыми представителями медицинской организации и страховщика.

Представленные ответчиком акты медико-экономической экспертизы от 12.11.12г. N N 920-922 не подписаны со стороны истца, при этом письмом исх. N 163/01 от 12.11.12г. истец возражал против проведения целевой медико-экономической экспертизы как несоответствующей требованиям закона.

В соответствии с п. 1 ст. 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе и в форме медико-экономического контроля, проводится в соответствии с порядком организации о проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно п. 14 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.10г. N 230, целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях: а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи; в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Доказательств наличия вышеуказанных обстоятельств, необходимых для организации и проведения медико-экономической экспертизы в ООО "ФРЕЗЕНИУС-НЕФРОКЕА" ответчик не представил. Следовательно, такая экспертиза проводилась с нарушением установленных Правил проведения медико-экономической экспертизы, утвержденных компетентным органом - ФФРМС, а поэтому - неправомерно.

Таким образом, акты целевых медико-экономических проверок N N 920, 921, 922 от 12.11.12г. не могут являться основанием для неоплаты или уменьшения оплаты оказанных в спорный период медицинских услуг.

Кроме того, акты N N 920, 921 были предметом исследования и оценки в процессе рассмотрения арбитражным судом дела о взыскании задолженности с ответчика за период 2011 г. (N А40-102738/12- 142-954). Решением, вступившим в законную силу, было установлено, что для проведения медико-экономической экспертизы по актам NN 920, 921 законных оснований не имелось.

Довод ответчика о том, что суд принял необоснованное решение взыскать денежные средства с ненадлежащего ответчика, апелляционная коллегия считает несостоятельным, поскольку стороной Договора N 74, задолженность по которому является предметом настоящего спора, является Ответчик - страховая медицинская организация, а не Третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области.

Более того, обязанность по реализации права застрахованного лица на получение медицинской помощи в части ее оплаты медицинской организации положениями ч. 1 ст. 14 и ч. 1 ст. 38 Закона об ОМС возложена на страховую медицинскую организацию, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Единственным случаем исполнения ТФОМС полномочий страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным в регионе оказания помощи гражданам, предусмотренным Законом об ОМС, является случай если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций (ч. 11 ст. 14 Закона об ОМС). При этом, законодательство прямо определено, что в данном случае ТФОМС исполняет полномочия, которые возложены законом на страховую медицинскую организацию.

Недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования может являться основанием для обращения именно страховой медицинской организации к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования, за предоставление дополнительных средств из нормированного страхового запаса, как это предусмотрено положениями ч. 6 ст. 38 закона об ОМС.

Данная правовая позиция Истца согласуется с позицией Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении об отказе в передаче дела в Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 03.12.2012 г., N ВАС-15153/12 (приложено к настоящему отзыву), в котором Суд указал, что в связи с тем, что задолженность перед медицинской организацией образовалась в период действующего договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, а довод страховой медицинской организации о том, что она не является надлежащим ответчиком по делу - неоснователен.

Не соответствуют действительности утверждения Ответчика в апелляционной жалобе (абз. 5, л.107, том 11 м.д.) о наличии у Истца перед Ответчиком задолженности в размере 55 550 917, 82 руб. Данный факт Ответчиком не доказан, материалами дела не подтвержден.

Доводы заявителей апелляционных жалоб о том, что Истец не оспаривал результаты целевой медико-экономической экспертизы за период оказания услуг в 2011 году в рамках данного процесса, несостоятельны, поскольку в материалах дела содержатся дополнения Истца, содержащие возражения и доводы о незаконности проведения данной проверки.

При таких обстоятельствах, судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, принято законное и обоснованное решение на основании ст.ст. 309, 310, 314, 779, 781 ГК РФ и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения Арбитражного суда г. Москвы.

Заявителями не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы, изложенные в апелляционных жалобах, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения Арбитражного суда г. Москвы.

Расходы по госпошлине распределяются в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271 АПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 30.07.2013 по делу N А40-58148/13 оставить без изменения, а апелляционные жалобы Общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Федеральном арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Е.А.Сазонова

Судьи

И.Н.Банин Л.А.Яремчук