Приложение 2. Извещение на больного с впервые в жизни установленным диагнозом заболевания лепрой, на больного с рецидивом лепры

Приложение N 2

к приказу Минздрава СССР

от 29 сентября 1971 г. N 721

              СССР                                   Учетная ф. N

   Министерство здравоохранения              ____________________________

__________________________________             Утверждена Министерством

наименование лечебного учреждения,                здравоохранения СССР

    обслуживающего больного                  ____________________ 197  г.

Извещение*
на больного с впервые в жизни установленным диагнозом заболевания лепрой, на больного с рецидивом лепры

ГАРАНТ:

См. форму N 058/У, утвержденную приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 N 1030

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Пол ______ 3. Национальность _________________________________________

4. Год рождения _________________________________________________________

5. Место жительства больного ____________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Место работы, должность  (для иждивенцев  указать  род  занятий  главы

семьи) __________________________________________________________________

7. Семейное положение ___________________________________________________

              п.п. 8-17 заполняются на больного с впервые в

             жизни установленным диагнозом заболевания лепрой

8. Место рождения больного ______________________________________________

9. Пункты   постоянного  проживания   (длительность   проживания  в  этих

пунктах: ________________________________________________________________

     область          район (город)         с 19 _______ по 19 г.г.

     область ________ район (город) _______ с 19 _______ по 19 г.г.

     область ________ район (город) _______ с 19 _______ по 19 г.г.

10. Предрасполагающие   моменты:        а)   простудные   и  прочие

             /-------\                                          /-------\

заболевания  |       |                  б) психическая травма   |       |

             \-------/                                          \-------/

                       /-------\                                /-------\

в) беременность, роды  |       |        г) прочие причины       |       |

                       \-------/                                \-------/

11. Время появления  признаков  заболевания  лепрой  (по  анемнестическим

данным) _________________________________________________________________

12. Локализация  и  характер  первых  проявлений  и состояние больного на

момент установления диагноза

_________________________________________________________________________

13. Диагноз (тип, стадия и фаза заболевания) ____________________________

_________________________________________________________________________

14. Результаты бактериоскопического исследования:

а) соскоб слизистой носа ________________________________________________

б) скарификат пораженных участков кожи __________________________________

_________________________________________________________________________

15. Сведения   об  источнике   инфекции   (фамилия,  имя,  отчество,  тип

лепры, отношение к больному, характер и длительность контакта с ним,  где

находится, если умер - указать год и место смерти)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Место нахождения больного в настоящее время,  если  госпитализирован,

то куда и когда _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Список членов семьи и лиц, имеющих тесный контакт с больным:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Возраст	Отношение к больному	Длительность контакта с больным	Состояние здоровья
---	---------------	-------	------------	--------------	---------------

           п.п. 18-21 заполняются на больного с рецидивом лепры

18. Время возникновения рецидива и дата обращения _______________________

19. Тип лепры __________ год заболевания ________________________________

год госпитализации _____________________ год начала амбулаторного лечения

_________________________________________________________________________

Год перевода на наблюдение ______________________________________________

20. Рецидив клинический (описать характер проявлений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рецидив бактериоскопический - результат исследований:

а) соскоб слизистой носа ________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) скарификат кожных поражений __________________________________________

_________________________________________________________________________

в) биопсия ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Предполагаемые причины возникновения рецидива заболевания:

                                                           /--------\

     а) неаккуратное и недостаточное лечение _____________ \--------/____

                                                           /--------\

     б) плохая переносимость препаратов __________________ \--------/____

                                                           /--------\

     в) простудные и пр. заболевания _____________________ \--------/____

                                                           /--------\

     г) употребление алкоголя ____________________________ \--------/____

                                                           /--------\

     д) беременность, роды _______________________________ \--------/____

                                                           /--------\

     е) прочие причины ___________________________________ \--------/____

             Дата                               Врач

                            (подпись)

-----------------------------

* - Извещение составляется в 3 экземплярах. Один экземпляр остается в эпидемиологическом отделе лепрозория, другой направляется в Институт по изучению лепры (г.Астрахань) и третий передается врачу, ответственному по борьбе с лепрой областного (краевого) или республиканского кожно-венерологического диспансера.