Приложение 4. Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений)

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Медицинская документация

Форма N..... /у .... утверждена Минздравом России N____ от

Наименование учреждения

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Возраст (полных лет)

Работодатель

Отрасль производства

Наименование объекта (цех, отделение, участок)

Профессия, должность

Входящий номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профзаболевания (отравления) и дата его получения ЦГСЭН

1

2

3

4

5

6

7

8

9

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Регистрационный номер и дата извещения об установлении предварительного диагноза ЛПУ

Входящий номер извещения об установлении заключительного диагноза и дата его получения ЦГСЭН

Регистрационный номер и дата извещения об установлении заключительного диагноза ЛПУ

Входящий номер извещения об изменении, уточнении или отмене диагноза и дата его получения ЦГСЭН

Регистрационный номер и дата извещения об изменении, уточнении или отмене диагноза ЛПУ

диагнозы

Основной

Сопутствующие

1

2

10

11

12

13

14

15

16

Номер и дата утверждения сан.-гиг. характеристики

Исходящий номер и дата отправления сан.гиг. характеристики

Дата утверждения акта о случае проф. заболевания

Исходящий номер и дата отправления акта о случае проф. заболевания

Вид и форма профзаболевания или отравления (острое, хроническое)

Наименование учреждения, установившего окончательный диагноз

Исходы заболевания

Ближайшие исходы

Без утраты трудоспособности

С временной утратой трудоспособности (амбулаторное лечение, госпитализация)

Временный перевод на другую работу

Смерть в течение первых 2 суток после происшествия

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Исходы заболевания

Трудоустройство (переведен на другую работу, оставлен на прежней, не требуется, другое)

Примечание

Отдаленные исходы

Трудоспособен в своей профессии, должности

Стойкая утрата трудоспособности в своей профессии, должности

Инвалидность (группа)

Диагноз заболевания отдаленного последствия

Смерть

27

28

29

30

31

32

33