Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Методические рекомендации "Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях" (утв. Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела 3 февраля 2005 г.)
-
Приложение 1. Препараты для парентерального питания
-
Приложение 2. Состав стандартных аминокислотных растворов для парентерального питания
-
Приложение 3. Содержание ингредиентов питания в 2-х и 3-х камерных системы для парентерального питания
-
Приложение 4. Список питательных смесей для энтерального питания
-
Приложение 5. Состав питательных смесей для энтерального и специализированного питания
Новая номенклатура диет (система стандартных диет)
Приказ МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" определил роль лечебного питания как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий.
На основании приказа в лечебно-профилактические учреждения введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.
Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты NN 1-15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов или систем (табл. 1, 2).
Таблица 1
Новая номенклатура диет (Система стандартных диет)
|
N п/ п |
Варианты стандартных диет |
Обозначения стандартных диет в документации пищеблока |
Ранее применяемые диеты номерной системы |
|
1. |
Основной вариант стандартной диеты |
ОВД |
1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15 |
|
2. |
Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета) |
ЩД |
1б, 4б, 4в, 5п (1 вариант) |
|
3. |
Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) |
ВБД |
4э, 4аг, 5п (II вариант), 7в, 7г, 9б, 10б, 11, R-1, R-II |
|
4. |
Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) |
НБД |
7б, 7а |
|
5. |
Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) |
НКД |
8, 8а, 8о, 9а, 10с |
Внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений новой номенклатуры диет (системы стандартных диет) определило возможность проведения индивидуального подхода к диетотерапии.
Ранее используемая номерная система диет была фактически направлена на лечение зафиксированных в ее номерах болезней, без учета конкретного больного.
Таблица 2
Химический состав и энергетическая ценность стандартных диет
|
Показатель |
Основная (в т.ч. щадящая) |
Высокобелковая |
Низкобелковая |
Низкокалорийная |
|
Калорийность |
2170-2400 |
2080-2690 |
2200-2650 |
1340-1550 |
|
Белки, % |
15 |
18-21 |
4-9 |
21 |
|
Жиры, % |
30 |
30-35 |
31-33 |
39 |
|
НЖК, % |
7,5-8,3 |
7,4-9,5 |
7,5-9,0 |
9,3-10,7 |
|
МНЖК, % |
10,1-11,2 |
10-13 |
10,2-12,3 |
13,9-16,1 |
|
ПНЖК, % |
8,6-9,5 |
8,3-10,8 |
8,5-10,8 |
9,9-11,4 |
|
Холестерин, мг |
300 |
300 |
300 |
300 |
|
Углеводы, % |
55 |
48-52 |
60-63 |
40 |
|
ПВ, г |
20-25 |
20-25 |
15-20 |
15-20 |
Она была удобной для коллективного, а не индивидуализированного питания. В современной диетологии система диет по Певзнеру считается устаревшей, так как она рассчитана в основном на обобщенную модель болезни, а не на больного, у которого может быть несколько недугов, не говоря уже об особенностях человека и его организма. Больной часто не "вписывается" в схематическую модель болезни, поэтому номер диеты, предназначенной для лечения этой болезни, ему не подходит.
Громоздкая номерная система диет формализует лечебное питание, затрудняет работу пищеблоков больниц, отрывает врача-диетолога от клинической работы. Ранее используемая система диет освобождает многих врачей от поиска адекватной диетотерапии больного, вместо которой в истории болезни достаточно поставить номер диеты.
Новая система стандартных диет, отличается от ранее используемой системы диет по следующим позициям: содержанию основных пищевых веществ, энергетической ценности пищи, технологии приготовления пищи, среднесуточному набору продуктов.
Новая система стандартных диет назначается в зависимости от: нозологической формы заболевания, стадии и периода, степени тяжести болезни и выраженности метаболических нарушений, наличия осложнений со стороны различных органов и систем.
Более чем у 50% больных, поступающих в стационар, имеются нарушения нутритивного статуса, требующие коррекции с помощью лечебного питания. В приказе МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" выделены основные принципы коррекции диет в виде дополнительного включения энтерального питания, биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей.
Этапы организации системы лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях
Информационный этап
- Адаптация приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" к работе больницы (создание Совета по питанию, группы нутритивной поддержки), предполагает разработку алгоритмов, стандартов, протоколов ведения нутритивной поддержки.
- Проведение конференций, семинаров с участием ведущих отечественных специалистов по организации лечебного питания для врачебного и медсестринского персонала.
- Проведение занятий со средним медперсоналам по методологии проведения нутритивной поддержки.
- Обучение членов бригады нутритивной поддержки на центральных базах по обучению вопросам лечебного, энтерального и парентерального питания.
Организационный этап
- Разработка программы работы лечебно-профилактического учреждения по проведению лечебного питания.
- Определение этапности включения клинических отделений в программу нутритивной поддержки.
- Определение системы оплаты руководителя группы нутритивной поддержки и системы поощрения сотрудников, участвующих в работе.
- Определение источников финансирования, организация закупки препаратов парентерального, энтерального питания и специализированных смесей для лечебного питания.
Клинический этап
Для внедрения новой номенклатуры диет разработаны принципы построения базисных диет, исходя из:
- Содержания белка в составе диеты.
- Калорийности диеты.
- Степени механической и химической обработки продуктов.
Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ в соответствии с приказом МЗ РФ N 330 представлена в таблице 3.
Важное значение для реализации приказа Минздрава России N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" имеют дополнительные разъяснения и уточнения к приказу МЗ РФ N 330 от 07.04.2004 г., сделанные Минздравом России и изложенные в информационном письме. В разъяснениях и уточнениях указано, что в приказе МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 г. определены новые подходы к организации лечебного питания в стационарах ЛПУ как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий.
Таблица 3
Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет
|
Стандартные диеты |
Общая характеристика |
Белки, г |
Жиры, г |
Углеводы, г |
Ккал |
|
ОВД |
Базисная (стандартная) диета |
85-90 |
70-80 |
300- 330 |
2170-2400 |
|
ЩД |
Вариант диеты с механическим и химическим щажением |
85-90 |
70-80 |
300-350 |
2170-2480 |
|
ВБД |
Вариант диеты с повышенным количеством белка |
110-120 |
80-90 |
250-350 |
2080-2690 |
|
НБД |
Вариант диеты с пониженным количеством белка |
20-60 |
80-90 |
350-400 |
2120-2650 |
|
НКД |
Вариант диеты с пониженной калорийностью |
70-80 |
60-70 |
130-150 |
1340-1550 |
В соответствии с настоящим приказом вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу химического состава и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы с использованием нозологического подхода и группового принципа организации диетического питания (диеты N 1-15).
Рекомендуемые для внедрения в ЛПУ стандартные диеты различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления диетических блюд и среднесуточному набору продуктов и включают пять вариантов стандартных диет (табл. 3).
Учитывая усредненную энергетическую потребность стационарных больных, рекомендуемые уровни потребления энергии, установленные приказом МЗ РФ N 330, составляют от 1340 ккал/день (низкокалорийная диета) до 2690 ккал/день (высокобелковая диета), в соответствии с которыми рассчитаны оптимальные размеры суточного потребления продуктов для больных, находящихся на стационарном лечении в ЛПУ.
С учетом требований современной науки о питании и рекомендуемых суточных наборов продуктов, являющиеся основой для построения диетических рационов в ЛПУ, определены химический состав и энергетическая ценность стандартных диет.
С целью оптимизации лечебного питания в ЛПУ в стандартные диеты могут быть включены специализированные смеси и смеси для энтерального питания, позволяющие индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебных рационов, применяемых в ЛПУ, применительно к особенностям течения заболеваний, пищевому статусу и наличию соответствующей патологии.
С целью правильного назначения новых номерных диет и определения показаний для назначения того или иного вида базисной диеты разработана схема, определяющая основные принципы диетотерапии в лечебно-профилактическом учреждении (схема 1).
Схема 1. Основные принципы назначения стандартных диет
/---------------------------\
| Варианты стандартных диет |
\---------------------------/
/---------------------------\
| Диета N 1 |
|основной вариант стандарт- |
| ной диеты |
| Б Ж У Ккал |
| 85-90 80 до 350 2400 |
\---------------------------/
/---------------------+-------+-------------\
| | | |
/----------------------\ | | /-----------------------\
| Диета 2 | | | | Диета 4 |
|Вариант диеты с меха- | | | |Вариант диеты с пони- |
|ническим и химическим | | | |женным количеством бел-|
| щажением | | | | ка |
\----------------------/ | | \-----------------------/
| /-----------/ | |
| | | |
| /----------------------\ | |
| | Диета 3 | | |
| |Вариант диеты с повы- | | /--------------------------\
| | шенным количеством | | | Б Ж У Ккал |
| | белка | | |20-60 70-80 до 40 до 2600|
| \----------------------/ | | |
| | | |Коррекция специализирован-|
/------------------------\ | | |ными и энтеральными смеся-|
| Б Ж У Ккал | | | | ми лечебного питания (по |
|85-90 80 до 350 до 2400| | | | показаниям) |
| | | | \--------------------------/
|Коррекция специализиро- | | |
| ванными и энтеральными | | /-----------------------------\
|смесями лечебного пита- | | | Диета 5 |
| ния (по показаниям) | | | Вариант диеты с пониженной |
\------------------------/ | | калорийностью |
| \-----------------------------/
| |
/---------------------------\ /----------------------------\
| Б Ж У Ккал | | Б Ж У Ккал |
|110-120 80 до 350 2400 | |85-90 до 70 150-130 до 1550|
| | | |
|Коррекция специализирован- | |Коррекция специализированны-|
|ными и энтеральными смесями| | ми и энтеральными смесями |
|лечебного питания (по пока-| |лечебного питания (по пока- |
| заниям) | | заниям) |
\---------------------------/ \----------------------------/
Разработана схема работы больницы по организации лечебного питания (схема 2) и схема работы группы нутритивной поддержки (схема 3).
Схема 2. Организация лечебного питания в многопрофильном стационаре.
/----------------------\
| Главный врач |
\----------------------/
|-----------\
/-------------------------------------------\
/--------------------\ | Заместитель главного врача |
| Совет по питанию | | по лечебной работе |
\--------------------/ \----------------------------/
/--------------------/ \-----------\
| |
| /--------------------------------------------\ |
| | Руководитель группы нутритивной поддержки | |
| \--------------------------------------------/ |
| /-----------/
/--------------\ /------------\
| Заведующие | | Диетврач |
| отделениями | \------------/
\--------------/ |
| /---------------\ /-------------\ /------------\
|--| Реанимационные| | Клинические |-------| Хирургия |
| | отделения | | отделения |-----\ \------------/
| \---------------/ \-----------------\ |
| | | /------------\
| /---------------\ | \-| Терапия |
\--| Клинические | | \------------/
| отделения | |
\---------------/ | /------------\
| \---| Травма |
| /-----------\ \------------/
|-------| Хирургия | |
| \-----------/ |
| |
| /-----------\ |
|-------| Терапия | /--------------------\
| \-----------/ | Специализированные |
| | лечебные смеси |
| /-----------\ | диетотерапия |
\-------| Травма | | |
\-----------/ \--------------------/
/--------------/ |
| |
/-------------------\ /-----------------\
|Растворы для парен-| |Энтеральные смеси|
|терального питания | | |
\-------------------/ \-----------------/
Схема 3. Организация работы группы по нутритивной поддержке
/---------------------------------------\
| Группа нутритивной поддержки |
\---------------------------------------/
\\
/------------------------\
| Руководитель группы |
\------------------------/
/-|
/---------------------------------------------\
| Контроль за организацией лечебного питания |-----------------\
\---------------------------------------------/ |
/-------------------+-/ |
/--------------------\ | /---------------\ |
| Врачи-консультанты | \-----------| Врач-диетолог | |
\--------------------/ \---------------/ |
/-----------/ /-------------------/ |
| /--------------------\ | /----------------------------\ |
| |Коррекция индивидуа-| \-|Организация работы пищеблока| |
| |льного плана нутри- | \----------------------------/ |
\-| тивной поддержки: | /--| |
| реанимация, хирур- | /----------------+--/ |
| гия, терапия | | | |
\--------------------/ | /-------------\| /----------------\ |
/-----------/ \-|Диетотерапия || |Специализирован-| |
| /--------------------\ \-------------/\----| ные продукты | |
| |Препараты парентера-| |лечебного пита- | |
\-|льного и энтерально-| | ния | |
| го питания | \----------------/ |
\--------------------/ | |
/--/ /---------------------------------/ |
| /--------------| /---------------------------\ |
| | Заведующие |---------|Система сестринского конт- | |
\---| отделениями | | роля и ухода | |
\--------------/ \---------------------------/ |
| | |
/---------------------------------------------------\ |
| Мониторинг эффективности лечебного питания |----------/
\---------------------------------------------------/
Схема 4. Организация работы Совета по питанию
/------------------------\
| Совет по питанию |
\------------------------/
| |
/-------------------\ |
| Главный врач |-/
|Председатель совета
\-------------------/
/------------------\ | /----------------------\
| |-----------+-----------| |
| Заместитель | /----------------\ | Руководитель группы |
| главного врача | | Руководители | |нутритивной поддержки |
|по лечебной работе| | клиник | | |
\------------------/ \----------------/ \----------------------/
| | /-----------------\ |
| | |Врачи специалисты| |
| | \-----------------/ |
/---------------\ /----------------\ /----------------------\
| Диетврач | | Заведующие | | Система сестринского |
| | | отделениями | | ухода и контроля |
\---------------/ \----------------/ \----------------------/
Организация работы Совета по питанию приведена на схеме 4. Основным направлением работы Совета по питанию является внедрение новых технологий профилактического, диетического и энтерального питания. Перед внедрением в работу ЛПУ приказа МЗ РФ N 330 проводится утверждение новой номенклатуры диет, смесей для парентерального и энтерального питания, специализированных продуктов для лечебного питания, биологически активных добавок, подлежащих к использованию в данном учреждении здравоохранения; утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для парентерального и энтерального питания.
Контроль за организацией лечебного питания и анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях остается за заместителем главного врача по лечебной работе с представлением итогов работы больницы на Совете по лечебному питанию не реже одного раза в три месяца.
Адаптация приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" возможна при увеличении роли сестринского звена контроля и проведения лечебного питания (схема 5).
Схема 5. Система контроля, назначения и проведения лечебного питания
/------------------------------------------\
|Руководитель группы нутритивной поддержки |
\------------------------------------------/
|------------------------------------\
/---------------------\ | | |
| Главная медицинская |-/ /-------------------\/-------------\
| сестра больницы | |Врачи-консультанты || Заведующие |
\---------------------/ \-------------------/| отделений |
/----------------------\ | \-------------/
| Контроль | \--\ |
\----------------------/ /---------------------\
| Лечащий врач |
\---------------------/
/-----------------------\ //
| Старшие медицинские | /-------------------\
| сестры клинических | | Назначение вида |
| отделений | | лечебного питания |
\-----------------------/ \-------------------/
| |
/-----------------------\ |
| Медицинские сестры по | |
| индивидуальному уходу | |
\-----------------------/ |
/-----------/ |
| /-------------------\ |
| |Выполнение назначе-| |
\---| ний врача |-----------------/
| специалиста |
\-------------------/
Создание эффективной организации лечебного питания в лечебном учреждении основано на создании стандартов нутритивной поддержки. Внедрение установленных стандартов должно проходить по единой схеме адаптированной для данного лечебного учреждения (схема 6).
Схема 6. Система внедрения стандартов нутритивной поддержки
/-------------------------------------------------------------------\
| Этапы внедрения стандартов нутритивной поддержки |
\-------------------------------------------------------------------/
| | | | | | | |
/------------------------------\ | | | | | | |
|- Обеспечение качества работы | | | | | | | |
| с пациентами | | | | | | | |
\------------------------------/ | | | | | | |
/-------------------------------------\ | | | | | |
|- Назначение ответственного лица в | | | | | | |
| лечебном учреждении за организацию | | | | | | |
| лечебного питания и контроля за | | | | | | |
| работой членов бригады нутритивной | | | | | | |
| поддержки | | | | | | |
\-------------------------------------/ | | | | | |
/-------------------------------------------\ | | | | |
|- Организация учебы членов бригады нутрити-| | | | | |
| вной поддержки, сотрудников больницы, | | | | | |
| участвующих в организации и проведении | | | | | |
| лечебного питания и# | | | | | |
\-------------------------------------------/ | | | | |
/-------------------------------------------------\ | | | |
|- Обеспечение и контроль за ведением документации| | | | |
\-------------------------------------------------/ | | | |
/------------------------------------------------------\ | | |
|- Система контроля качества и управления качеством ра-| | | |
| боты, повседневный контроль качества нутритивной | | | |
| поддержки | | | |
\------------------------------------------------------/ | | |
/---------------------------------------------------------\ | |
|- Взаимодействие с пищеблоком) контроль стандартных диет,| | |
| индивидуальных диет, меню, внедрения новых специализи- | | |
| рованных продуктов питания | | |
\---------------------------------------------------------/ |
/---------------------------------------------------------------\ |
|- Организация системы информации в лечебном учреждении об эффе-| |
| ктивности проведения лечебного питания, клинической апробации| |
| новых смесей и специализированных продуктов | |
\---------------------------------------------------------------/
/----------------------------------------------------------------------\
|- Проведение инструкций, организация системы энтерального или коррек- |
| ция диет специализированными продуктами лечебного питания пациентов |
| в домашних условиях |
\----------------------------------------------------------------------/
Порядок выбора вида нутритивной поддержки для больных в лечебно-профилактических учреждениях
При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение вид нутритивной поддержки определяется лечащим врачом. Виды нутритивной поддержки используемые в лечебно-профилактическом учреждении:
3. Системы стандартных диет и лечебное питание с применением специализированных продуктов питания.
Все три вида нутритивной поддержки являются не конкурирующими, а дополняющими друг друга видами питательной поддержки. При госпитализации больного в лечебно-профилактическое учреждение необходимо определить вид нутритивной поддержки. Группа риска развития нарушения пищевого статуса среди госпитализированных больных достаточно велика, она значительно увеличивается при длительной госпитализации и нахождении больного в стационаре (табл. 4).
Таблица 4
Группы риска развития нарушения пищевого статуса
|
Группы больных |
Степень риска |
|
Больные в критических состояниях |
70% |
|
Пожилые пациенты |
50% |
|
Больные с респираторными заболеваниями |
45% |
|
Пациенты с воспалительными и инфекционными процессами |
80% |
|
Онкологические больные |
85% |
Парентеральное питание (ПП)
Парентеральное питание (ПП) - способ обеспечения больного питательными веществами минуя желудочно-кишечный тракт. При этом специальные растворы для ПП, способные активно включаться в обменные процессы организма, могут вводиться внутривенно или внутриартериально. Наиболее часто используется внутривенный путь введения питательных растворов.
Основной причиной назначения ПП является невозможность использования нормального перорального способа питания, т.е. больной, в течение длительного времени в силу различных обстоятельств, не хочет, не может или не должен принимать пищу естественным путем.
Традиционным является использование парентерального питания в интенсивной терапии больных, подвергшихся плановому или экстренному лечению. Парентеральное питание ограничивает катаболические реакции, нормализует обмен веществ, повышает резистентность организма.
Показания к назначению ПП:
- невозможность полноценного энтерального питания, в том числе зондового;
- дистрофия и кахексия любого генеза;
- сепсис, энцефалит, менингококцемия, черепно-мозговая травма в катаболической фазе процесса;
- длительная неукротимая рвота любого происхождения;
- длительное и глубокое бессознательное состояние с расстроенным механизмом глотания;
- период лучевой или химиотерапии;
- невозможность приема пищи через рот при пороках развития и травмах челюстно-лицевой области и глотки;
- стойкий парез кишечника;
- истощенные больные перед предстоящим хирургическим лечением;
- больные с психической анорексией.
Выбор способа введения питательных смесей
При показаниях к внутривенному питанию одним из самых важных вопросов является выбор способа введения питательных веществ. Нефизиологичность данного способа введения питательных ингредиентов требует очень четкой оценки состояния пациента на предмет невозможности или неэффективности энтеральной доставки питательных и биологически активных компонентов.
В парентеральном питании в зависимости от места доставки питательных веществ различают:
- центральное ПП - через магистральные сосуды;
- периферическое ПП - через периферические вены.
При выборе парентерального способа питания пациента следует помнить, что введение препаратов в периферические вены является только временной мерой у больных, которых в течение ближайших 3-5 дней планируется перевести на энтеральное питание.
Питательные среды для парентерального питания
Парентеральное питание может быть частичным, когда оно применяется в сочетании с энтеральным или оральным и полным, когда все нутриенты вводятся только внутривенно.
Основные составляющие парентерального питания:
- аминокислотные растворы;
- растворы углеводов;
- жировые эмульсии;
- растворы электролитов;
- витамины.
Состав питательных смесей представлен в приложении 1, 2.
Растворы аминокислот
Современным стандартом является применение только растворов кристаллических аминокислот, гидролизаты белков в настоящее время полностью исключены из клинической практики парентерального питания. Аминокислоты не используются в качестве источника энергии. Чаще всего для периферического питания применяются 4%-5% растворы аминокислот (Инфезол 40, Аминоплазмаль 5%), для центрального питания 10%-15% растворы аминокислот (Инфезол 100, Аминоплазмаль 10%, Аминоплазмаль 15%, Аминосол 600, Аминосол 800, Аминосол КЕ, Аминостерил КЕ 10%).
Аминокислотные препараты специального назначения
При различных заболеваниях иногда возникает необходимость употребления аминокислотных смесей специального назначения. Так у больных с заболеванием печени, острой и хронической печеночной недостаточности используются специальные смеси (Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил Гепа, Гепасол). Использование специальных формул, которые обогащены аминокислотами с разветвленной цепью снижает риск развития печеночной энцефалопатии.
У больных с хронической почечной недостаточностью, при которой требуется ограничение потребления белка, используются специальные смеси, такие, как Аминостерил Нефро.
Особое место при лечении больных и пострадавших с тяжелым гиперметаболизмом, сепсисом, ожогами, при множественных травмах, а также иммунодефицитных состояниях занимает парентеральное введение Депептивена (концентрированного раствора аланил-глутамина).
Жиры
Липиды являются наряду с углеводами главными энергоносителями и обеспечивают организм необходимыми калориями в парентеральном питании.
Парентеральное введение жиров возможно только в форме эмульсий с соответствующей величиной частиц, что достигается применением специальных эмульгаторов.
Жиры не только надежный источник энергии, но и снижает осмолярность и предупреждает развитие флебитов. Наиболее известные жировые эмульсии - Липофундин МСТ/ЛСТ 10%; Липовеноз 10% и 20%; Интралипид 10% и 20%. Жировые эмульсии как 10%, так и 20% могут вводиться в центральные и периферические вены.
В режимы парентерального питания должны включаться различные источники энергии - как углеводы, так и жиры (соотношение углеводов и жиров - 70:30).
В последние годы все более широкое применение находит методика ПП "все в одном" с использованием двух и трех камерных контейнеров для смешивания и обеспечения в одном пластиковом мешке всех ингредиентов питания (жиры, углеводы, аминокислоты, электролиты, микроэлементы, витамины). Преимущества данной методики перед раздельным введением трех отдельных компонентов ПП заключается в сведении к минимуму манипуляций и, следовательно, опасности инфицирования инфузионной системы и растворов, экономии времени медицинских сестер, экономии технических средств (приложение 3).
В России зарегистрированы - 2-х камерные системы "все в одном": Нутрифлекс Пери, Нутрифлекс плюс, Нутрифлекс специальный (Б. Браун, Германия); 3-х камерные пакеты: Кабивен Центральный и Кабивен Периферический (Фрезениус Каби, Германия); Олюклиномель (Бакстер, Швейцария).
Осложнения при парентеральном питании
Как уже отмечалось, внутривенный способ введения питательных растворов нефизиологичен, поэтому применение парентерального питания создает предпосылки для целого ряда осложнений - технических, инфекционных и метаболических.
Технические осложнения связаны с доступом к сосудистой системе, канюлированием и катетеризацией вен, уходом за местом введения катетера.
Септические осложнения обычно связаны с инфицированием катетера, инфузионного тракта или внутривенных питательных смесей.
Метаболические осложнения, как правило, возникают в связи с неадекватным проведением парентерального питания, колебаниями уровня метаболитов в крови.
Энтеральное зондовое питание
В условиях, когда функции желудочно-кишечного тракта сохранены, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами позволяет полностью обеспечить энергетические и пластические потребности организма даже в условиях повышенных энергозатрат. Однако, в ранние сроки постагрессивного периода из-за структурных и функциональных нарушений внутрижелудочное питание далеко не всегда оказывается возможным. В этих случаях речь идет о внутрикишечном введении нутриентов.
Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что существенно повышает риск послеоперационных осложнений. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта.
Современные технологии энтерального питания позволяют решить эту задачу. В основе - поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием электролитных растворов, нутрицевтиков, гидролизованных питательных смесей.
Смеси для энтерального питания
Стандартные смеси могут использоваться в качестве полной диеты для перорального дополнительного питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку.
Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макронутриенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма в различных патологических состояниях. Стандартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.
Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций желудочно-кишечного тракта или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию.
Наиболее часто используемые стандартные диеты: Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламин модуляр, Нутрикомп Стандарт, Нутрикомп ликвид, Нутризон, Нутризон стандарт, МД Мил Клинипит.
Полуэлементные смеси - сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта - Пептамен, Нутриэн Элементалъ и другие аналоги.
Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях - Нутриэн иммун.
Метаболически направленные смеси - Нутриэн гепа, Нутриэн нефро, Нутриэн Пульмо, Нутриэн Диабет, Гепамин, Ренамин, Нутрикомп диабет, Нутрикомп ренал, Нутрикомп Файбер, Диазон, Модулен, Клинутрен Диабет, МД мил Мама.
Модули: - МСТ модуль, Протеин модуль, Карнитин модуль, Глютамин модуль, Пектин модуль.
Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью энтеральной поддержки. По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на краткосрочную (до 3-х недель), средней продолжительности (от 3-х недель до 1 года), длительную (более 1 года). Для энтерального питания в сроки до 3-х недель используется назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении длительной или средней продолжительности нутритивной поддержки принято использовать чрезкожную, эндоскопически контролируемые гастро-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию. Возможно также проведение перорального энтерального питания в так называемом режиме sip feeding (питье малыми глотками через трубку).
Специализированные продукты лечебного питания
Специализированные продукты лечебного питания не относятся к категории лекарственных препаратов, а используется как лечебное и профилактическое средство для нормализации функционирования организма. Они могут оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания, посредством введения в состав диеты. Специализированными продуктами лечебного питания могут быть натуральные природные источники пищи или продукты специально созданные путем обогащения или модификации естественных компонентов питания, путем извлечения или удаления нежелательных компонентов из перерабатываемого сырья, продуктов питания или сочетанием указанных приемов.
Разработка специализированных диет, в основу которых положены принципы сбалансированного питания, адекватности составления меню с включением легкоусвояемых специализированных продуктов питания в зависимости от состояния больного, стадии патологического процесса, течения заболевания и индивидуальной потребности больного регламентирована новым приказом МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях". Роль специализированных продуктов питания в системе диетотерапии отражена на схеме 7.
Схема 7. Роль специализированных продуктов питания в системе диетотерапии
/---------------------------------------------------------------\
| Роль специализированных продуктов питания |
| в диетотерапии |
\---------------------------------------------------------------/
/----------------------------------------\
Восполнение дефицита ------------------ Иммуномодулирующее
ПНЖК действие
| | |
| | Повышение устойчиво- |
| | сти организма к воз- |
| | действию факторов |
| внешней среды | |
Индивидуализация | | | |
питания |
| Направленное изме- | Лечебное питание
| нение метаболизма |
| веществ |
| | Связывание и выведе-|
| | ние шлаков |
| | | |
|
----------------------------------------------------------
Профилактика ряда хронических заболеваний
В качестве специализированных продуктов лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях могут быть использованы смеси, содержащие основные макронутриенты и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в количестве необходимом для коррекции основных компонентов пищи, в том числе специализированные смеси для лечебного питания Дисо, рекомендованные НИИ питания РАМН для применения в лечебно-профилактических учреждениях "Нутринор", "Нутримун", "Нутрифиб".
Специализированная смесь Дисо "Нутринор"
Специализированная смесь Дисо "Нутринор" рекомендуется в лечебном питании в ЛПУ в качестве дополнения к разработанной системе стандартных диет согласно приказу МЗ РФ N 330 с целью оптимизации восстановительного процесса и профилактики различных заболеваний.
Основными показаниями для включения смеси Дисо "Нутринор" в состав диет являются:
- лечение пациентов с различными заболеваниями, не требующими проведения парентерального и энтерального питания;
- обогащение назначенного рациона питания;
- необходимость проведения заместительной диетотерапии в соответствии со степенью тяжести больного;
- с целью снижения функциональной нагрузки при патологии органов пищеварения;
- при проведении лечебного питания в переходном периоде от энтерального питания к разработанной системе стандартных диет;
- при лактазной недостаточности или выраженных клинических симптомах непереносимости молочных продуктов. В основу проведения диетотерапии положен принцип полной замены молока на специализированные безлактозные смеси.
Смесь Дисо "Нутринор" используется:
- Для обогащения лечебного рациона и стандартных диет.
- В заместительной (полностью или частично) диетотерапии при тяжелом состоянии больного.
- Для коррекции диеты с низким содержанием белка.
- При назначении гипоаллергенной диеты.
Ингредиентный состав смеси: изолят соевого белка, лецитин, пищевые волокна (полисахариды сои, ксантановая камедь), мальтодекстрин, аспартам, вкусовая добавка (сливки, масло, мед), витаминно-минеральный премикс в суточной потребности.
В таблице 5 приведена пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутринор".
Таблица 5
Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутринор"
|
Белки, г |
40,0 |
|
Жиры, г |
20,0 |
|
Углеводы, г |
30,4 |
|
Энергетическая ценность, Ккал |
461,6 |
Специализированная смесь Дисо "Нутримун"
Смесь Дисо "Нутримун" - специализированный продукт для коррекции нарушений метаболического иммунного статуса у пациентов с угнетенной иммунной системой при тяжелых инфекционных процессах, ожогах, обширных хирургических воздействиях.
Ингредиентный состав смеси: изолят соевого белка, концентрат сывороточных белков (50:50), полиненасыщенные жирные кислоты, омега 6, омега 3 (5:1), мальтодекстрин, камедь ксантановая и минерально-витаминный премикс в суточной потребности.
"Нутримун" используется:
- В заместительной (полностью или частично) диетотерапии при тяжелом состоянии больного.
- Для коррекции иммуннодефицитных состояний
- В переходном периоде от энтерального к лечебному питанию.
В таблице 6 приведены пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутримун".
Таблица 6
Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутримун"
|
Белок, г |
50,0 |
|
Растительный |
25 |
|
Животный |
25 |
|
Жир, г в т.ч. |
20,0 |
|
ПНЖК омега-6, омега-3, г |
5:1 |
|
Углеводы, г |
20,0 |
|
Энергетическая ценность, Ккал |
460 |
Специализированная смесь Дисо "Нутрифиб"
Смесь "Нутрифиб" обеспечивает поддержание нормальной микрофлоры кишечника, восстановление его биоциноза и нормального функционирования. Используется у пациентов, которым необходимо длительное обеспечение питанием, обогащенным пищевыми волокнами; у больных, длительно находящихся в лежачем положении (в т.ч. геронтология), для компенсации недостаточного обеспечения балластными веществами, для нормализации частоты стула при запорах.
Ингредиентный состав смеси: концентрат сывороточных белков, пищевые волокна (нерастворимые полисахариды сои и растворимый пектин), мальтодекстрин, лицитин и витаминно-минеральный премикс в суточной потребности.
"Нутрифиб" используется:
- Для компенсации недостаточного обеспечения балластными веществами.
В таблице 7 представлены пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутрифиб".
Таблица 7
Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутрифиб"
|
Белки, г |
20,5 |
|
В т.ч. глутамин, г |
2,6 |
|
Жиры, г |
4,8 |
|
Углеводы, г, общие в т.ч. |
63,6 |
|
Мальтодекстрин |
20 |
|
Пищевые волокна, в т.ч. |
43,6 |
|
Нерастворимые |
23,6 |
|
Растворимые |
20 |
|
Энергетическая ценность, Ккал |
285,2 |
Оценка состояния питания
При поступлении пациентов в стационар с целью определения объема и качества нутритивной поддержки в составе комплекса основных лечебных мероприятий необходимо, прежде всего, оценить исходный пищевой статус пациента по совокупности результатов клинического осмотра и специфических показателей.
При этом следует помнить, что поддерживающее питание необходимо назначать параллельно с началом обследования. Исходно пациентам могут быть предложены витаминно-минеральные напитки, специализированные смеси Дисо в виде напитка (200-400 мл) и специальные сбалансированные напитки.
Для оценки пищевого статуса применяется анкетно-опросный метод.
При поступлении больного определяется характер заболевания, наличие обострения, осложнений, методы лечения заболеваний (химио-радиотерапия, иммуносупрессивная терапия, которые могут оказывать отрицательное влияние на состояние питания), наличие оперативных вмешательств на органах пищеварения в анамнезе, выраженность клинических симптомов, вредные привычки. По данным диетанамнеза выявляется характер питания, адекватность потребления пищевых веществ, оценивается динамика массы тела. Оцениваются клинические проявления заболевания: наличие анорексии, тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома, состояние жевательного аппарата.
Антропометрические методы
В последние годы согласно экспертам по питанию ФАО/ВОЗ в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания используется так называемый индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат. Оценка состояния питательного статуса по показателю индекса массы тела представлена в таблице 8. Наиболее часто в оценке недостаточности питания используются следующие антропометрические измерения и расчетные формулы:
- Окружность плеча (ОП)
- Толщина кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ)
Измеряется с помощью калипера, адипометра, штангенциркуля. Оценка производится на основании % отклонения толщины КЖСТ от нормы (табл. 9)
- Окружность мышц плеча (ОМП)
Рассчитывается по формуле: ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 х КЖСТ (мм)
Оценивается на основании % отклонения от нормы (табл. 10).
Таблица 8
Характеристика пищевого статуса по показателю ИМТ (кг/м2), с учетом возраста
|
Характеристика пищевого статуса
|
Значения ИМТ (кг/м2) с учетом возраста |
|
|
18-25 лет |
26 лет и старше |
|
|
Нормальный |
19,5-22,9 |
20,0-25,9 |
|
Повышенное питание |
23,0-27,4 |
26,0-27,9 |
|
Ожирение 1 степени |
27,5-29,9 |
28,0-30,9 |
|
Ожирение 2 степени |
30,0-34,9 |
31,0-35,9 |
|
Ожирение 3 степени |
35,0-39,9 |
36,0-40,9 |
|
Ожирение 4 степени |
40,0 и выше |
41,0 и выше |
|
Пониженное питание |
18,5-19,4 |
19,0-19,9 |
|
Гипотрофия 1 степени |
17,0-18,4 |
17,5-18,9 |
|
Гипотрофия 2 степени |
15,0-16,9 |
15,5-17,4 |
|
Гипотрофия 3 степени |
ниже 15,0 |
ниже 15,5 |
Таблица 9
Характеристика пищевого статуса по толщине КЖСТ (мм) с учетом возраста
|
Состояние питания
|
Возраст, лет |
|||||||
|
мужчины |
женщины |
|||||||
|
18-19 |
20-29 |
30-39 |
40-49 |
>50 |
18-39 |
40-49 |
>50 |
|
|
Нормальное (100%) |
13,4-20 |
15,3-18,7 |
16,2-14,6 |
15,6-14,0 |
13,8-12,4 |
11-10,8 |
12,6-11,3 |
11,7-11,5 |
|
Легкое нарушение (90-80%) |
12,0-10,7 |
13,7-12,2 |
14,6-13,0 |
14,0-12,5 |
12,4-11,0 |
10,8-8,9 |
11,3-10,1 |
11,5-9,4 |
|
Нарушение средней тяжести (80-70%) |
10,7-9,4 |
12,2-10,6 |
13,0-11,3 |
12,5-10,9 |
11,0-9,7 |
8,9-7,8 |
10,1-8,8 |
9,4-8,2 |
|
Тяжелое нарушение (<70% от нормы) |
<9,4 |
<10,6 |
<11,3 |
<10,9 |
<9,7 |
<7,8 |
<8,8 |
|
Таблица 10
Характеристика пищевого статуса по ОМП (см)
|
Состояние питания
|
ОМП |
|
|
мужчины |
женщины |
|
|
Нормальное (100%) |
25,3-22,8 |
23,2-20,9 |
|
Легкое нарушение (90-80%) |
22,8-20,2 |
20,9-18,6 |
|
Нарушение средней тяжести (80-70%) |
20,2-17,7 |
11,6-16,2 |
|
Тяжелое нарушение (<70% от нормы) |
<17,7 |
<16,3 |
Лабораторные методы
Пищевой статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов - соматического мышечного белка и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях. Лабораторные методы характеризуют в антропометрических показателях. Лабораторные методы характеризуют в первую очередь висцеральный пул белка, который отражает белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета. Наиболее часто используются следующие показатели:
- общий белок;
- альбумин - является надежным прогностическим маркером;
- трансферрин - снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания;
- абсолютное число лимфоцитов - по их содержанию можно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности;
- кожная проба с любым микробным антигеном - также подтверждает иммуносуспрессию;
- оценка азотистого баланса (АБ).
Оценка недостаточности питания с использованием лабораторных показателей приведена в таблице 11.
Оценив степень питательной недостаточности необходимо определить ее тип (маразм, квашиоркор или смешанный).
Маразм - истощение периферических белков и энергетических запасов, висцеральный пул белка сохранен. Характерно снижение массы тела, атрофия скелетных мышц, истощение запасов жира, возможен иммунодефицит. Изменений функции печени и других внутренних органов нет.
Таблица 11
Клинико-лабораторные критерии диагностики недостаточности питания
|
Показатель
|
Стандарт
|
Степень недостаточности питания |
||
|
легкая |
средняя |
тяжелая |
||
|
Альбумин, г/л |
>35 |
35-30 |
30-25 |
<25 |
|
Трансферрин, г/л |
>2,0 |
2,0-1,8 |
1,8-1,6 |
<1,6 |
|
Лимфоциты, 10 /л |
>1800 |
1800-1500 |
1500-900 |
<900 |
|
Кожная реакция, мм |
<15 |
15-10 |
10-5 |
<5 |
Квашиоркор - сохранен соматический, но истощен висцеральный пул белка. Характеризуется отеками, гипоротеинемией, снижением функции печени, возможен иммунодефицит, масса тела нормальная, даже может быть повышена.
Смешанный тип - масса тела снижена, истощен запас жира, истощен соматический и висцеральный пул белка, иммунодефицит.
Поскольку не существует отдельных маркеров, которые позволяют выявить наличие и степень питательной недостаточности, разработана балльная оценка нескольких разноплановых маркеров состояния питания (табл. 12).
Проведенная при поступлении клиническая оценка состояния пищевого статуса (чаще всего определяет необходимость назначения у многих больных дополнительный нутритивной поддержки уже в 1 сутки их нахождения в стационаре).
Объем предлагаемой нутритивной поддержки, ее объем и состав могут варьироваться от 400-600 мл витаминно-минеральных напитков до 200-400 мл специализированных смесей, с учетом их пищевой ценности. Больные с выраженными нарушениями пищевого статуса включенные в группу риска должны пройти дополнительное обследование по определению степени выраженности недостаточности питания.
Назначение стандартной диеты, коррекция диеты соответственно тяжести состояния больного и нозологической формы заболевания проводится дежурным (лечащим) врачом.
Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется старшей медицинской сестрой на пищеблок в установленное время.
Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам.
Таблица 12
Параметры определения степени и типа нарушения питания
|
Степень нарушения
|
Суммарные баллы
|
Иммунологические |
Антропометрические |
Биохимические |
||||
|
Число лимфоцитов |
КРИ, % от нормы |
ОМП, % от нормы |
КЖСТ, % от нормы |
ИМТ, кг/м2 |
Трансферрин, г/л |
Альбумин, г/л |
||
|
Норма |
21 |
1800 |
100-90 |
100-90 |
100-90 |
19.0-26.0 |
20 |
35 |
|
Легкая |
21-14 |
1800-1500 |
90-80 |
90-80 |
90-80 |
18.9-17.5 |
2.0-1.8 |
35-30 |
|
Средняя |
17-14 |
1500-900 |
80-70 |
80-70 |
80-70 |
17.4-15.5 |
1.8-1.6 |
30-25 |
|
|
<14 |
<900 |
<70 |
<70 |
<70 |
<15.5 |
<1.6 |
<25 |
|
|
|
|
Маразм |
Квашиоркор |
||||
Контроль за проведением лечебного питания, состоянием больных, в лечении которых используются специализированные смеси, как индивидуальные виды лечебного питания проводится медицинской сестрой по уходу, старшей медицинской сестрой и заведующим отделением.
Показание и сроки проведения нутритивной поддержки при различных заболеваниях в клинических отделениях приведены в таблице 13.
Таблица 13
Показания и сроки проведения нутритивного лечения при различных заболеваниях в клинических отделениях
|
Заболевание |
Парентеральное |
Энтеральное |
Лечебное |
|
Хирургия | |||
|
Опухоли и стенозы пищевода |
4-5 дней |
10-15 дней |
До выписки из стационара |
|
Острый аппендицит |
- |
|
Весь срок госпитализации |
|
Острый холецистит |
- |
4 -5 дней |
До выписки из стационара |
|
Хронический холецистит |
- |
4 -5 дней |
До выписки из стационара |
|
Язвенная болезнь желудка |
1-2 дня полное парентеральное питание, затем 1 день частичное парентеральное питание |
5-7 дней |
До выписки из стационара |
|
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки |
1-2 дня полное парентеральное питание, затем 1 день частичное парентеральное питание |
5-7 дней |
До выписки из стационара |
|
Онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта |
До купирования явлений кишечной недостаточности |
7-10 дней |
До выписки из стационара |
|
Разлитой перитонит |
До купирования явлений кишечной недостаточности |
7-10 дней |
До выписки из стационара |
|
Неспецифический язвенный колит |
До купирования явлений кишечной недостаточности |
7-10 дней |
До выписки из стационара |
|
Острый панкреатит |
До купирования явлений кишечной недостаточности |
7-10 дней |
До выписки из стационара |
|
Панкреонекроз |
До купирования явлений кишечной недостаточности |
7-10 дней |
До выписки из стационара |
|
Цирроз печени |
5-7 дней |
|
До выписки из стационара |
|
Трофические осложнения сахарного диабета ("диабетическая стопа") |
- |
5 -7 дней |
До выписки из стационара |
|
Большие послеоперационные грыжи |
- |
5 -7 дней |
До выписки из стационара |
|
Онкологические заболевания щитовидной железы |
- |
|
Весь срок госпитализации |
|
Урология | |||
|
Острый и хронический пиелонефрит |
7-10 дней |
В зависимости от возраста больного и степени нарушения питания. Больные старше 65 лет - 3-5 дней. |
7-10 дней |
|
Острая почечная недостаточность |
1-2 дня полное парентеральное питание, затем 1 день частичное парентеральное питание |
7-10 дней |
До выписки из стационара |
|
Терапия | |||
|
Острые и хронические заболевания легких |
- |
|
Весь срок госпитализации |
|
Анемии различной этиологии |
- |
|
Весь срок госпитализации |
|
Коллагенозы |
- |
|
Весь срок госпитализации |
|
Гастроэнтерология | |||
|
Острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта поджелудочной железы |
3-5 дней |
|
До выписки из стационара |
|
Кардиология | |||
|
Острый инфаркт миокарда |
- |
1-3 дня |
До выписки из стационара |
|
Хроническая сердечная недостаточность |
- |
1-3 дня |
До выписки из стационара |
|
Отоларингология | |||
|
Онкологические заболевания гортани |
1-2 дня полное парентеральное питание, затем 1 день частичное парентеральное питание |
5-7 дней |
До выписки из стационара |
|
Воспалительные заболевания, осложненные вторичным менингитом |
1-2 дня полное парентеральное питание, затем 1 день частичное парентеральное питание |
2-3 дня |
До выписки из стационара |
|
Неврология | |||
|
Боковой амиотрофический синдром |
- |
1-3 дня |
До выписки из стационара |
|
Полимиелорадикул-неврит Гильена - Барре |
- |
1-3 дня |
До выписки из стационара |
|
Злокачественная миастения |
- |
1-3 дня |
До выписки из стационара |
|
Нарушение мозгового кровообращения |
1-3 дня |
3-5 дней |
До выписки из стационара |
|
Наркология | |||
|
Хронический алкоголизм |
- |
- |
Весь срок госпитализации |
Таблица 14
Этапность, сроки внедрения и планируемый % охвата больных различными видами лечебного питания
|
Отделения |
Сроки внедрения |
|||
|
Вид лечебного питания |
Парентеральное |
Энтеральное |
Специализированные смеси (индивидуальное питание) |
Стандартные диеты с коррекцией по белку |
|
Отделения реанимации |
100% |
100% |
- |
- |
|
Отделения хирургии |
До 5% |
10-20% |
100% |
100% |
|
Отделения неврологии, терапии, кардиологии, гастроэнтерологии |
1-2% |
20-50 |
100% |
100% |
|
Отделение наркологии |
- |
10-20% |
100% |
100% |
Для внедрения приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" в работу ЛПУ необходимо определение этапности включения клинических отделений в программу организации лечебного питания. От проведения контроля за проведением данной программы зависит охват больных лечебным питанием (таблица 14).
Организация финансирования лечебного питания
Закупка препаратов парентерального, энтерального питания, специализированных смесей для лечебного питания и БАДов происходит по согласованию с Советом по лечебному питанию. По статье 340 статей классификации расходов бюджетов РФ отпуск препаратов парентерального и энтерального питания из аптеки проводится после согласования с руководителем группы нутритивной поддержки и заключения клинико-экспертной комиссии по лекарственному обеспечению по представлению истории болезни.
Таблица 15
Источники возможного финансирования
|
Источник финансирования |
% использования |
|
Бюджетное финансирование |
|
|
Фонд обязательного медицинского страхования |
|
|
Добровольное медицинское страхование |
|
|
Платные услуги |
|
Главный врач ЛПУ должен определить источники финансирования, соответственно которым будет проводиться закупка смесей и растворов, оплата участников системы лечебного питания (табл. 15).
Определение процента использования источников финансирования необходимо для определения стратегических целей охвата пациентов нутритивной поддержки.
Контроль за распределением питательных смесей
Контроль за распределением питательных смесей осуществляется поэтапно:
1-й уровень: Заведующий отделением: проверка работы лечащего врача и медицинской сестры, ответственной за нутритивную поддержку.
2-й уровень: Врач-консультант: контроль за проведением нутритивной терапии конкретному больному, анализ мониторинга лечебного питания, карты мониторинга осложнений нутритивной терапии.
3-й уровень: Ответственный за организацию работы системы лечебного питания: контроль за работой заведующих отделений, врачей-консультантов, контроль за ведением историй болезней, расходов растворов, смесей и специализированных продуктов питания.
4-й уровень: заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по КЭР: контроль эффективности лечебного питания.
5-й уровень: Совет по питанию.
Управление качеством организации системы лечебного питания
Управление качеством организации системы лечебного питания проводится на основании следующих положений:
1. Оценка качества и эффективности организации системы лечебного питания.
2. Оценка качества работы бригады нутритивной поддержки.
3. Оценка результатов проведения нутритивной поддержки.
Оценка качества и эффективности организации системы лечебного питания
Оценка качества и эффективности организации системы лечебного питания включает в себя разработку схем нутритивной поддержки, внедрения стандартов, наличие списка продуктов, используемых для проведения лечебного питания, наличие бригады нутритивной поддержки, наличие планов постоянного обучения членов бригады и задействованных в организации и проведении лечебного питания сотрудников.
Оценка качества работы бригады нутритивной поддержки проводится на основании: распределения обязанностей между членами бригады, определения показаний и противопоказаний для проведения нутритивной поддержки, эффективности консультирования (учет консультаций) больных в отделениях, закрепления врачей-консультантов за отделениями, обеспечения подходящего доступа и вида нутритивной поддержки, подготовки протоколов проведения лечебного питания, активности внедрения лечебного питания (% охвата больных).
|
Директор Департамента |
Р.А. Хальфин |
Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.