Приложение N 3. Заявка на поставку диагностических средств, оборудования и расходных материалов, применяемых для диагностики гепатита С, на 2007 г.

Приложение N 3

Заявка
на поставку диагностических средств, оборудования и расходных материалов, применяемых для диагностики гепатита С, на 2007 год

Представляют:	Сроки представления:
- органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации	1 мая
- территориальные управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Наименование субъекта Российской Федерации _______________________________________________

Название организации _____________________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________________________

Тел., факс, e-mail _______________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________________________

N п/п	Наименование диагностических тест-систем (Указать полное наименование каждой заявляемой тест-системы)	Количество наборов/плашек	Количество исследований
1	2	3	4
1	Иммуноферментные тест-системы для выявления суммарных антител к вирусу гепатита С
2	Иммуноферментные тест-системы для выявления IgM к вирусу гепатита С
3	Иммуноферментные тест-системы для подтверждения наличия антител к антигену вирусу гепатита С методом иммунного блота
4	Иммуноферментные тест-системы для подтверждения наличия антител к антигену вирусу гепатита С методом обнаружения спектра антител к вирусу гепатита С
5	Тест-система для выявления антител к вирусу гепатита С экспресс методом
6	Тест-система для выявления РНК вируса гепатита С методом ПЦР* Указать наименование и производителя имеющегося оборудования.
8	Тест-системы для подтверждения наличия р24 антигена ВИЧ (25 определений)
9	Тест-системы для выявления ДНК ВИЧ* (96 определений) Указать наименование и производителя имеющегося оборудования.
9	Тест-системы для определения вирусной нагрузки (для полуавтоматов)* (12 определений) Указать наименование и производителя имеющегося оборудования.
10	Тест-системы для определения вирусной нагрузки (для автоматов)* (48 определений) Указать наименование и производителя имеющегося оборудования.
11	Тест-системы для определения вирусной нагрузки в "реальном времени" (для автоматов)*(96 определений) Указать наименование и производителя имеющегося оборудования.
12	Реактивы для определения иммунного статуса CD4 *
	Указать наименование и производителя имеющегося оборудования.

______________________________

* Перечень имеющегося оборудования по разделам 8, 9, 10, 11, 12.

Заявка
на оборудование и расходные материалы

N п/п	Наименование оборудования	Производитель	Количество
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Дополнительные сведения по разделу 12- иммунология

1. Какому количеству ВИЧ инфицированным пациентам Вы можете определить количество CD4 клеток в неделю _________

2. Каким методом Вы определяете общее количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу (нужное подчеркнуть) ______

        - Нa гематологическом анализаторе

        - В камере Горяева и мазке крови

        - Другим способом (уточните) __________________________________________________________________________

3. Как осуществляется пробоподготовка для исследования на проточном цитометре (нужное подчеркнуть) ____________

          - Вручную

          - На пробоподготовщике (указать наименование) _______________________________________________________

Дополнительные сведения по разделам 9, 10, 11.

1. Какому числу ВИЧ инфицированным пациентам Вы можете определить вирусную нагрузку в неделю __________________

2. Как осуществляется пробоподготовка для исследования на проточном цитометре (нужное подчеркнуть) ____________

                - Вручную

                - На пробоподготовщике (указать наименование) _________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ________________________                                ___________________________________

                          (подпись)                                                        (дата)

Ф.И.О. исполнителя  ________________________                                ___________________________________

                          (подпись)                                                        (дата)

______________________________

* Заявки с незаполненными пунктами рассматриваться не будут