Методические указания МУ 3.1.1.2363-08 "Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции" (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 25 мая 2008 г.) (документ не действует)

3.1.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции

Методические указания
МУ 3.1.1.2363-08
"Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции"
(утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 25 мая 2008 г.)

Дата введения: с 1 июня 2008 г.

Взамен МУ 3.1.1.2130-06

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания определяют организацию и порядок проведения эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении энтеровирусных инфекций неполиомиелитной этиологии.

1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности, учреждений здравоохранения.

2. Термины и сокращения

ДДУ - детские дошкольные учреждения

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

НПЭВ - неполиомиелитные энтеровирусы

НЦ - национальный центр

ООС - объекты окружающей среды

РЦ - региональный центр

ЦПЭ - цитопатический эффект

ЭВИ - энтеровирусная (неполио) инфекция

3. Общие сведения

За последние годы накопился обширный материал о роли энтеровирусов в инфекционной патологии человека. Они широко распространены повсеместно, вызывают различные по клиническим проявлениям и степени тяжести заболевания, представляя серьезную проблему для здравоохранения во многих странах мира (эпидемические вспышки серозных менингитов, менингоэнцефалитов, вызванных энтеровирусами группы EСHО, "Системная инфекция" новорожденных и HFMD (Hand, foot and mouth disease - англ. "руки-ноги-рот-болезнь").

Надзор за энтеровирусными (неполио) инфекциями приобретает особо важное значение в постсертификационный период ликвидации полиомиелита: выведение полиовирусов из естественной природной циркуляции может привести к активизации эпидемического процесса других (неполио) энтеровирусов.

3.1. Возбудители энтеровирусных инфекций

3.1.1.Согласно последней классификации вирусов (Международный комитет по таксономии вирусов, 2003 г.), основанной на геномных характеристиках вирусов, неполиомиелитные энтеровирусы человека представлены 4 видами (A, B, C, D), входящими в род Enterovirus, который относится к семейству Picornaviridae (от pico - малый и rna - содержащий РНК) [табл. 1]. Типовым представителем рода является вирус полиомиелита.

К каждому из 4 видов неполиомиелитных энтеровирусов (НПЭВ) человека отнесены различные серотипы [табл. 2]

Таблица 1

Семейство Picornaviridae, роды, виды и число входящих в виды серотипов

Род и входящие в него виды	Число серотипов
Род Enterovirus
Вирус полиомиелита	3
Энтеровирус человека А	16
Энтеровирус человека В	52
Энтеровирус человека С	10
Энтеровирус человека D	3
Обезьяний энтеровирус	20
Бычий энтеровирус	2
Свиной энтеровирус А	1
Свиной энтеровирус В	2
Род Hepatovirus
Вирус гепатита А человека (бывший энтеро вирус 72) Вирус гепатита А обезьян	1
Род Rhinovirus
Риновирус человека А	18
Риновирус человека В	3
Не классифицированные	82
Род Cardiovirus
Вирус энцефаломиокардита мышей	1
Вирус Тейлера мышей	2 или 3
Род Teschovirus
Вирус Тешенской болезни свиней	10
Род Aftovirus
Вирус ящура	7
Вирус ринита лошадей А	1
Род Parechovirus (бывшие вирусы ЕСНО 22 и ЕСНО 23)	3
Род Erbovirus
Вирус ринита лошадей	1
Род Kobuvirus
Вирус крупного рогатого скота	1
Вирус Aichi	1

Примечание: Приведенная в таблице классификация основана на геномных характеристиках вирусов. По-видимому, будут считаться отдельными родами еще несколько энтеровирусов животных. Большое число энтеровирусов (не менее 20, в том числе пронумерованные энтеровирусы человека типов 92, 93, 96 - 101) еще не классифицировано.

Таблица 2

Таксономические виды неполиомиелитных энтеровирусов человека и входящие в виды серотипы

Вид	Число серотипов	Относятся серотипы
Энтеровирус человека А	16	Коксаки А 2-8,10,12,14,16 Энтеровирус 71,76,89-91
Энтеровирус человека В	52	Коксаки А9, Коксаки В 1-6, ЕСНО 1-7,9, 11-21, 24-27, 29-33, Энтеровирусы 69,73-75,77-88,95
Энтеровирус человека С	10	Коксаки А 1,11,13,15,17-21,24
Энтеровирус человека D	3	Энтеровирусы 68,70,94

В настоящее время определена полностью или частично нуклеотидная последовательность геномов многих энтеровирусов. Все энтеровирусы оказались сходными по общей схеме организации геномов, хотя и имеют различия по видам и серотипам.

3.2. Устойчивость энтеровирусов (неполио) к химическим и физическим агентам

3.2.1. Энтеровирусы довольно быстро погибают при температурах свыше 50°С (при 60°С - за 6-8 мин., при 65°С - за 2,5 мин., при 80°С - за 0,5 мин., при 100°С - мгновенно). Тем не менее, при температуре 37°С вирус может сохранять жизнеспособность в течение 50-65 дней.

3.2.2. В замороженном состоянии активность энтеровирусов сохраняется в течение многих лет, при хранении в обычном холодильнике (+4° - +6°С) - в течение нескольких недель, а при комнатной температуре - на протяжении нескольких дней. Они выдерживают многократное замораживание и оттаивание без потери активности.

3.2.3. Энтеровирусы длительно сохраняются в воде (вирусы ECHO 7 в водопроводной воде выживают 18 дней, в речной - 33 дня, в очищенных сточных водах - 65 дней, в осадке сточных вод - 160 дней).

3.2.4. Энтеровирусы быстро разрушаются под воздействием ультрафиолетового облучения, при высушивании, кипячении. Быстро инактивирует вирусы раствор йода.

3.2.5. Эфир, дезоксихолат и различные детергенты, разрушающие арбовирусы, миксовирусы и ряд других вирусов, не оказывают влияния на энтеровирусы.

Энтеровирусы устойчивы в кислой среде (рН 3-5). Обработка 0,3% формальдегидом, 0,1 N HCl или свободным остаточным хлором в концентрации 0,3 - 0,5 мг/л ведет к быстрой инактивации энтеровирусов, однако присутствие органических веществ может оказывать защитное действие.

На энтеровирусы слабо влияют растворы фенола и лизола (10% р-ры эффективны лишь при 3х - 4х часовой экспозиции). Перикись водорода в дозе 6,8 мг/л инактивирует энтеровирусы Коксаки в воде за 30 мин., т.е., значительно позже, чем E.coli.

Добавление к вирусной взвеси хлористого магния в одномолярной концентрации сохраняет титр вируса при 50°С практически неизменным в течение часа.

Этиловый спирт (70% и более высокой концентрации) и формальдегид (0,3%) могут применяться для дезинфекции в отношении энтеровирусов при экспозиции не менее 3-х часов.

3.3. Эпидемиология

3.3.1. Резервуаром и источником инфекции является больной человек или инфицированный бессимптомный носитель вируса. При этом велика роль здоровых носителей как источников инфекции. Вирусоносительство у здоровых лиц составляет от 17 до 46%.

Наиболее интенсивное выделение возбудителя происходит в первые дни болезни. Доказана высокая контагиозность энтеровирусов. Инфицированные лица наиболее опасны для окружающих в ранние периоды инфекции, когда возбудитель присутствует в экскретах организма в наибольших концентрациях. Вирус обнаруживают в крови, моче, носоглотке и фекалиях за несколько дней до появления клинических симптомов. Через 2 недели после появления клиники большинство энтеровирусов еще выделяется с фекалиями, но уже не обнаруживается в крови или носоглоточном отделяемом.

Вирус весьма эффективно заражает маленьких детей при попадании небольшой дозы пероральным путем и определяется в глотке в первые 3-4 дня (не более 7 дней) после заражения, как при клинически выраженной инфекции, так и в бессимптомных случаях. Вирус выделяется с фекалиями в течение 3-4 недель (не более 5 недель), а у иммунодефицитных лиц может выделяться в течение нескольких лет.

Инкубационный период энтеровирусной инфекции варьируется от 2 до 35 дней, в среднем - до 1 недели.

3.3.2. Механизм передачи энтеровирусных инфекций - фекально-оральный (основной), аэрозольный (вероятный) и вертикальный (возможный).

3.3.3. Пути передачи - водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный и трансплацентарный.

Относительная роль каждого из путей передачи может варьировать в зависимости от сроков после начала болезни (или инфицирования), характеристик вируса и конкретных условий жизнедеятельности населения.

3.3.4. Факторами передачи служат вода, овощи, контаминированные энтеровирусами в результате применения необезвреженных сточных вод в качестве органических удобрений. Также вирус может передаваться через грязные руки, игрушки и другие объекты внешней среды.

Возможна вертикальная (трансплацентарная) передача энтеровирусов от беременной плоду.

Доказано, что в 1 г. фекалий больного человека может содержаться до - патогенных энтеровирусов, которые с хозяйственно-бытовыми сточными водами попадают в поверхностные водоемы и, в силу высокой устойчивости к воздействию физических и химических факторов окружающей среды, длительно сохраняются в воде. Поэтому они могут распространяться на значительные расстояния, загрязняя прибрежные рекреационные зоны, воду в пунктах водозабора, а также преодолевая барьер водоподготовки, попадают в водопроводную распределительную сеть.

3.3.5. Распространение энтеровирусных (неполио) инфекций носит убиквитарный характер.

3.3.6. Заболеваемость энтеровирусными (неполио) инфекциями имеет выраженную весенне-осеннюю сезонность.

3.3.7. Особенности эпидемического процесса.

3.3.7.1. Основную роль в поддержании циркуляции НПЭВ среди населения играют следующие факторы: высокая восприимчивость людей, длительность вирусоносительства и возможность вирусов длительно сохраняться в объектах окружающей среды. На распространение инфекции влияет плотность населения, интенсивность сообщения между населенными пунктами.

3.3.7.2. Большое число НПЭВ, легкость и широта их распространения приводят к тому, что первичное инфицирование имеет место, преимущественно, в детском возрасте. При этом количество выделяемого вируса и длительность его выделения являются наибольшими, поэтому дети являются наиболее важным источником инфекции, особенно в семьях. Из-за отсутствия иммунитета дети наиболее восприимчивы к НПЭВ и служат основными источниками инфекции. Уровень естественного иммунитета с возрастом увеличивается. При неблагоприятных санитарно-эпидемиологических условиях жизнедеятельности населения инфицирование НПЭВ и выработка невосприимчивости происходит в раннем возрасте. Зараженность детей может доходить до 50%. В некоторых районах свыше 90% детей оказываются иммунными к распространенным типам энтеровирусов уже в возрасте 5 лет.

3.3.7.3. Заболеваемость детей выше, чем у взрослого населения. В общем количестве больных удельный вес детей составляет обычно 80-90%, достигая 50% у детей младшего возраста. Часто наблюдается внутрисемейное распространение инфекции. Вероятность вторичного инфицирования и тяжесть клинических проявлений существенно варьируют для различных энтеровирусов. До 90% и более членов семьи были заражены вирусами острого геморрагического конъюнктивита (энтеровирус типа 70 и Коксаки А24), в то время как другие вирусы (Коксаки и ЕСНО) инфицировали только около 50-75% восприимчивых членов семьи, преимущественно детей в возрасте 5-9 лет.

3.3.7.4. Особую важность имеет распространение энтеровирусных инфекций в организованных детских коллективах (детских садах, школах), когда до 50% детей могут оказаться зараженными и лечебно-профилактических учреждениях (внутрибольничные очаги).

3.3.7.5. Особенностью энтеровирусных (неполио) инфекций является то, что сходные клинические проявления болезни этиологически могут быть связаны с различными серотипами энтеровирусов, вместе с тем, представители одного и того же серотипа могут вызывать различные клинические формы заболевания. Лишь для некоторых серотипов энтеровирусов характерен определенный, строго очерченный комплекс клинических симптомов, который присущ именно этим возбудителям и не наблюдается при инфицировании другими серотипами.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

3.3.7.5. Большинство энтеровирусных (неполио) инфекций протекает более тяжело у взрослых лиц, в то же время, некоторые энтеровирусы (например, ЕСНО 11) вызывают в редких случаях у новорожденных исключительно тяжелое заболевание и быстро приводят к летальному исходу ("вирусный сепсис").

3.3.7.6. При изучении молекулярной эпидемиологии неполиомиелитных энтеровирсков наиболее часто определяют полную или частичную последовательность нуклеотидов в области генома VP1, поскольку результаты изучения последовательностей в этой относительно стабильной области генома совпадают с результатами серотипирования и дают ценную информацию о характеристиках штамма.

При высокой степени сходства нуклеотидных последовательностей генома нескольких изолятов вирусов, выделенных при одной эпидемической вспышке, можно с уверенностью утверждать, что она была вызвана одним генотипом вируса и, скорее всего, имела общий источник.

3.3.8. Проявления эпидемического процесса.

Эпидемический процесс ЭВИ проявляется спорадической заболеваемостью, сезонными подъемами (в весеннее-осенний период) и вспышками (в течение всего года).

Около 85% случаев энтеровирусных инфекций протекает бессимптомно. Около 12-14% случаев диагностируются как легкие лихорадочные заболевания и около 1-3% - имеют тяжелое течение, особенно у детей раннего возраста и лиц с нарушениями иммунной системы.

Вирусы Коксаки группы В вызывают у новорожденных детей тяжелые генерализованные заболевания. Характерная патологическая картина включает очаговые некрозы, сопровождающиеся инфильтрацией лимфоцитами и полиморфноядерными лейкоцитами. Эти изменения наиболее значительны в сердце, но обнаруживаются также в головном и спинном мозге, печени, почках и надпочечниках. Вирусы Коксаки В могут поражать серое и белое вещество центральной нервной системы, вызывая картину менингоэнцефалита.

Инфекция энтеровирусами в перинатальном периоде и в первый год жизни иногда вызывает молниеносно протекающее сепсис-подобное заболевание со смертельным исходом. Характерными патогистологическими изменениями являются внутрисосудистая коагуляция и некроз печени.

При полиомиелитоподобных заболеваниях обнаруживают тяжелые поражения центральной нервной системы, преимущественно в передних рогах спинного мозга, центрах продолговатого мозга и редко - в передних отделах мозга.

При энтеровирусном увеите разрушаются пигментный слой радужки и цилиарного тела, мышца сфинктера зрачка. В поздние сроки (через 2-12 лет) наступает фиброз и атрофия радужки, зарастание эндотелием зоны оттока с развитием глаукомы.

3.3.9. Иммунитет.

Нейтрализующие антитела появляются уже на ранних этапах энтеровирусной инфекции, одновременно с появлением симптомов заболевания. Они обычно типоспецифичны и сохраняются в организме много лет (вероятно в течение всей жизни). Заражение одним типом может вести к появлению низкого уровня быстро исчезающих антител к другим типам энтеровирусов.

В кишечном тракте одновременно могут размножаться два или более типов энтеровирусов, но во многих случаях имеет место интерференция с преимущественным размножением одного из вирусов. Природа местного, или клеточного, иммунитета, выражающегося в защите кишечника против реинфекции после перенесенного заражения энтеровирусами, до сих пор достаточно не изучена.

4. Эпидемиологический надзор

4.1. Эпидемиологический надзор за ЭВИ является важным направлением профилактики полиомиелита в постсертификационный период, осуществляемый в соответствии с нормативно-методическими документами.

4.2. Эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями представляет собой непрерывное наблюдение за эпидемическим процессом с целью оценки ситуации, своевременного принятия управленческих решений, разработки и реализации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечивающих предупреждение возникновения и распространения энтеровирусных инфекций.

4.3. Эпидемиологический надзор за ЭВИ включает:

- мониторинг заболеваемости;

- наблюдение за циркуляцией энтеровирусов, включая результаты исследования проб из объектов окружающей среды и материала от больных;

- оценку эффективности проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

- прогнозирование эпидемиологической ситуации.

4.4. Обработка полученной информации при осуществлении эпидемиологического надзора осуществляется с помощью методов эпидемиологической диагностики - ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа.

4.5. Задачами эпидемиологического надзора за ЭВИ являются:

- постоянная и объективная оценка масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекции;

- выявление тенденций эпидемического процесса;

- выявление регионов, областей, населенных пунктов с высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования;

- выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости ЭВИ на территории;

- контроль и обоснованная оценка масштабов, качества и эффективности осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий для их оптимальной корректировки, планирование последовательности и сроков их реализации;

- разработка прогнозов эпидемиологической ситуации.

4.6. Эпидемиологический надзор за ЭВИ проводится территориальными органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности, в соответствии с нормативно-методическими документами.

5. Мониторинг заболеваемости

5.1. Клиническая диагностика случаев заболеваний ЭВИ

С учетом полиморфизма клинической картины, диагностика ЭВИ носит комплексный характер и предусматривает оценку клиники заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и результатами лабораторных исследований (Приложение 1, 2).

5.1.1. Диагноз энтеровирусной инфекции при спорадической заболеваемости устанавливается на основании клинических, эпидемиологических данных и обязательного лабораторного подтверждения (выделение энтеровируса из биологических материалов, нарастание титра антител).

5.1.2. В случае регистрации вспышки энтеровирусной инфекции или групповой заболеваемости, диагноз "энтеровирусная инфекция" может быть установлен на основании эпидемиологических данных и результатов клинико-лабораторных исследований, не дожидаясь положительных результатов вирусологического и серологического исследований на ЭВИ.

5.1.3. Окончательный диагноз должен включать: клиническую форму заболевания, тяжесть течения, осложнение, этиологию (лабораторное подтверждение энтеровирусной инфекции).

Например: ЭВИ, серозный менингит, средней степени тяжести. Изолирован вирус Коксаки А2.

Окончательный диагноз доводится до сведения врачей, установивших первоначальный диагноз, и вносится в соответствующую медицинскую документацию.

5.1.4. При легких формах клинического течения ЭВИ лечение может проводиться амбулаторно.

5.1.5. При подозрении на серозный менингит или другую форму поражения нервной системы инфекционной этиологии больные должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения.

5.2. Лабораторная диагностика

5.2.1. Организация вирусологических исследований материалов от больных энтеровирусными инфекциями

Лабораторные исследования проводятся в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

Забор материалов от больных энтеровирусными инфекциями (далее - ЭВИ) проводят в лечебно-профилактических учреждениях (далее - ЛПУ).

Вирусологические исследования материалов от больных ЭВИ осуществляют лаборатории, организации, структурные подразделения, имеющие санитарно-эпидемиологическое заключение и лицензию на выполнение работ с микроорганизмами III - IV групп патогенности.

Организация вирусологических исследований материалов от больных ЭВИ проводят:

- в лабораториях ЛПУ, ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации - материал от больных энтеровирусными инфекциями, лиц подозрительных на заболевание;

- в Региональном центре эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП - с территорий прикрепленных субъектов Российской Федерации - материал от больных энтеровирусными инфекциями (подозрительных на заболевание), нетипируемые штаммы энтеровирусов, выделенные в материале от больных (подозрительных на заболевание), с объектов внешней среды в лабораториях ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии";

- в Национальном центре по лабораторной диагностике полиомиелита - материалы из всех субъектов Российской Федерации - 5-10 изолятов неполиоэнтеровирусов (НПЭВ), выделенных в пробах материала от людей, объектов внешней среды при возникновении эпидемической вспышки энтеровирусных инфекций, нетипируемые штаммы энтеровирусов, выделенные в материалах от людей, с объектов внешней среды в лабораториях ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" и Региональных центрах эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП.

Лаборатории учреждений, которые не имеют возможности проводить вирусологические исследования материалов от больных ЭВИ могут направлять их по согласованию в Референс-центр по мониторингу за энтеровирусными инфекциями в ФГУН "Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной" Роспотребнадзора, Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита в ГУ "Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова" РАМН, вирусологические лаборатории Региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП в г. Москве, Хабаровском, Ставропольском краях, Свердловской, Омской областях, ФГУН "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии им. Пастера" Роспотребнадзора, ФГУН "Хабаровский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии" Роспотребнадзора, ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора.

5.2.2. Методы и оценка результатов лабораторных исследований

Двумя основными методами лабораторного подтверждения энтеровирусной инфекции являются выделение вируса (в культуре клеток или на животных) и детекция РНК энтеровирусов с помощью ПЦР. Выделение вируса требует большего времени, однако дает наиболее однозначный ответ на вопрос об этиологии заболевания и позволяет использовать выделенный вирус для последующих эпидемиологических исследований. ПЦР обладает большей чувствительностью, большей быстротой и позволяет детектировать вирусы, не размножающиеся в культуре клеток.

Определение антител проводят с диагностической целью или при изучении эпидемиологических аспектов инфекции в реакции нейтрализации инфекционности с помощью диагностических типоспецифических иммунных сывороток (Приложение 2).

Для диагностических целей исследуют две пробы сыворотки, взятые с интервалом не менее 14 дней. Диагностически значимым считают сероконверсию или 4-кратный и больший подъем титра антител.

Для эпидемиологических исследований достаточно одной пробы сыворотки от каждого обследуемого; для получения репрезентативных результатов важен правильный отбор обследуемых лиц и компоновка групп.

Для лабораторной диагностики энтеровирусной инфекции в зависимости от особенностей клинической картины заболевания используют следующие типы клинического материала:

Стерильные типы клинического материала:

- спинномозговая жидкость (при наличии клинических показаний для проведения люмбальной пункции)

- отделяемое конъюнктивы

- мазок отделяемого везикул

- кровь

- биоптаты органов

Нестерильные типы клинического материала:

- мазок (смыв)из ротоглотки/носоглотки

- мазок отделяемого язв при герпангине

- образцы фекалий

Аутопсийный материал:

- ткани головного, спинного, продолговатого мозга и варолиева моста, печени, легких, миокарда, лимфоузлы, содержимое кишечника и ткань кишечной стенки, соскоб кожных высыпаний (в зависимости от особенностей имевшей место клинической картины заболеваний).

При наличии клинических показаний для взятия стерильных типов клинического материала они должны включаться в исследование в обязательном порядке.

Основанием для лабораторного подтверждения энтеровирусной инфекции служит:

- обнаружение энтеровирусов или их РНК в стерильных типах клинического материала с применением прямых методов их выявления.

- выявление сероконверсии или четырехкратного нарастания титра антител при исследовании парных сывороток взятых с интервалом в 14 дней.

- выявление энтеровирусов или их РНК в не стерильных типах клинического материала при наличии вспышки энтеровирусной инфекции и при наличии у пациента характерной для данной вспышки клинической картины заболевания.

- выявление энтеровирусов или их РНК в не стерильных типах клинического материала при отсутствии вспышки и соответствии их серо- или генотипа высокоспецифичной клинической картине заболевания (HFMD, герпангина, острый геморрагический конъюнктивит, увеит и др.).

Обнаружение энтеровирусов или их РНК в образцах фекалий и материале из рото/носоглотки у пациентов со спорадической заболеваемостью не может служить основанием для лабораторного подтверждения этиологии серозных менингитов, заболеваний верхних дыхательных путей, диарейных инфекций и лихорадочных заболеваний неясной этиологии вследствие высокой частоты носительства энтеровирусов в популяции.

Выделение энтеровирусов с помощью чувствительных культур клеток и идентификация вирусов проводятся в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

5.3. Регистрация случаев энтеровирусных (неполио) инфекций

5.3.1. Выявление больных энтеровирусной инфекцией осуществляют специалисты лечебно-профилактических учреждений независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности при всех видах оказания медицинской помощи.

5.3.2. На каждый случай ЭВИ или подозрения на это заболевание лечебно-профилактическое учреждение немедленно представляет в филиал "Центра гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации экстренное извещение по форме N 058/у (по телефону, электронной почте). Ответственным за полноту и своевременность представления экстренного извещения в филиал "Центра гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации является руководитель лечебно-профилактического учреждения.

5.3.3. Каждый случай энтеровирусного заболевания (или подозрения на это заболевание) подлежит регистрации и учету по месту его выявления в лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также в медицинских учреждениях, занимающихся частной практикой, в журнале учета инфекционных заболеваний (форма N 060/у). Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, представляет новое извещение.

5.3.4. Сведения из экстренных извещений вносятся в журнал учета инфекционных заболеваний в учреждениях, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. На каждого больного с подозрением на это заболевание оформляется карта эпидемиологического расследования случая инфекционного заболевания в установленной форме.

5.3.5. При возникновении групповых заболеваний (10 и более случаев в ЛПУ, 15 и более - в образовательных учреждениях, 50 и более случаев - среди населения) внеочередное донесение в установленном порядке представляется в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации.

5.3.6. Случаи заболеваний энтеровирусными инфекциями включаются в отчет по ф. N 1, 2 федерального государственного статистического наблюдения "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" (месячная, годовая) в соответствии с инструкцией по их составлению.

6. Мониторинг за циркуляцией возбудителя

6.1. Мониторинг за циркуляцией энтеровирусов осуществляется в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

6.2. Вирусологические исследования материалов из объектов окружающей среды на неполиомиелитные энтеровирусы (НПЭВ) проводят вирусологические лаборатории ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации, аккредитованные на данный вид деятельности в установленном порядке, вирусологические лаборатории региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (далее - РЦ), Приволжском и Дальневосточном региональных центрах по изучению энтеровирусных инфекций, Национальном центре по лабораторной диагностике полиомиелита (Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН) (далее НЦ).

6.3. При обнаружении в исследуемом образце РНК энтеровирусов методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (далее - ОТ-ПЦР) следует провести выделение и идентификацию вируса (определение серотипа). НПЭВ с неустановленным серотипом следует отправить в РЦ или НЦ.

Результаты исследования материалов из ООС, передаются в учреждения, направившие их.

6.4. Вирусологические исследования материалов из объектов окружающей среды (ООС) НПЭВ проводят в плановом порядке и по эпидемическим показаниям (внепланово).

6.4.1. Плановые вирусологические исследования материалов из ООС на содержание НПЭВ осуществляют в течение года в соответствии с разработанной Программой мониторинга за циркуляцией ЭВИ (далее Программой) на конкретной территории, в зависимости от интенсивности эпидемического процесса ЭВИ по результатам ретроспективного эпидемиологического анализа многолетней и круглогодичной заболеваемости.

Программа включает перечень объектов, периодичность проведения исследований, методы, план точек отбора воды, алгоритм для своевременной пересылки выделенных штаммов вирусов (или РНК-позитивных материалов) для дальнейшего изучения в установленном порядке.

Программа утверждается Главным государственным врачом по субъекту Российской Федерации и согласовывается с заинтересованными организациями.

6.4.2. Внеплановые вирусологические исследования материалов из ООС на НПЭВ проводятся в случае:

- подъема заболеваемости населения кишечными инфекциями любой этиологии, превышающий среднемноголетние уровни;

- возникновение эпидемического подъема среди населения или вспышки энтеровирусной инфекции;

- аварии или нарушения в системах водоснабжения или канализации, в результате которых может произойти интенсивное биологическое загрязнение поверхностных и подземных водоисточников, а также питьевой воды;

- получения результатов анализов питьевой воды, воды поверхностных водоемов, использующихся для купания, несоответствующих действующим гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям.

В плановом порядке на содержание НПЭВ исследуются сточные воды, поступающие на очистные сооружения и сточные воды на этапах очистки и обеззараживания.

По эпидемическим показаниями (внепланово) проводится исследование сточных вод, воды поверхностных водоемов, которые используются для целей рекреации и в качестве источников хозяйственно-питьевого водоснабжения, воды плавательных бассейнов, питьевой воды на различных этапах водоподготовки и др.

7. Эпидемиологическая диагностика

Основным рабочим инструментом обработки и анализа информации является эпидемиологический анализ - ретроспективный и оперативный.

7.1. Ретроспективный эпидемиологический анализ проводится специалистами Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации. Он включает анализ многолетней заболеваемости ЭВИ, годовую динамику, анализ по факторам риска с определением причинно-следственных связей складывающейся ситуации и прогнозирование.

Ретроспективный анализ заболеваемости ЭВИ предусматривает характеристику:

- многолетней динамики заболеваемости с определением цикличности, тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;

- многолетних данных о циркуляции возбудителей ЭВИ (по результатам лабораторным исследований материалов от людей и из ООС);

- годового, помесячных уровней заболеваемости ЭВИ;

- определение сезонного и вспышечного компонента в годовой динамике ЭВИ;

- заболеваемости по отдельным регионам, территориям, населенным пунктам;

- этиологической структуры (виды возбудителей, серотипы, их долевое соотношение);

- распределения заболеваемости по возрасту, полу, возрасту, профессии, месту жительства;

- распределения заболеваемости по характеру клинических проявлений и тяжести клинического течения;

- исходов заболеваний, трудопотерь, инвалидности, смертности;

- вспышечной заболеваемости (по нозологическим формам, тяжести клинических проявлений, причинам, интенсивности);

- факторов риска.

7.2. Оперативный (текущий) анализ заболеваемости, основанный на данных ежедневной регистрации по первичным диагнозам, позволяет оценить благополучие или начинающееся осложнение в эпидемиологическом плане, соответствие проводимых мероприятий эпидемиологической ситуации или необходимость их изменений.

7.3. Одним из важных элементов оперативного анализа являются предэпидемическая диагностика (предпосылки и предвестники осложнения эпидемиологической ситуации) и эпидемиологическое обследование очага.

7.4. Предэпидемическая диагностика - распознавание эпидемиологической ситуации, пограничной между нормальной для данного места и времени и неблагополучной. Она складывается из предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации.

Предпосылки - факторы, проявление или активизация которых способны обусловить возникновение или активизацию эпидемического процесса:

- выявление возбудителя при плановом мониторинге из ООС;

- появление нового варианта НПЭВ, не встречавшегося ранее или встречавшегося давно на данной территории;

- повышение заболеваемости ЭВИ в пограничных (соседних) территориях;

- аварии в сети водопользования, ухудшение качества питьевой воды и воды открытых водоемов, использующихся для купания;

- другие факторы, способные привести к резкому ухудшению коммунального обслуживания и социально-бытового устройства населения.

Предвестники - признаки начавшейся активизации эпидемического процесса ЭВИ:

- регистрация случаев заболеваний ЭВИ, число которых превышает среднемноголетний уровень;

- регистрация случаев ЭВИ с клинической картиной, не встречавшейся ранее на данной территории;

- регистрация случаев ЭВИ с тяжелым клиническим течением и летальными исходами.

7.5. В случае регистрации подтвержденного случая энтеровирусной (неполио) инфекции проводится эпидемиологическое обследование очага.

7.5.1. Обследование очага ЭВИ с единичным случаем включает:

- выяснение даты заболевания;

- установление связи с прибытием из других регионов, купанием, контактом с больным (подозрительным на заболевание) человеком, пребыванием в организованном (в первую очередь в детском) коллективе;

- определение круга лиц, подвергшихся риску заражения;

- формирование рабочей гипотезы и разработка профилактических мероприятий.

7.5.2. Обследование очага ЭВИ с групповыми заболеваниями включает:

- определение границ очага во времени и территории;

- определение возрастного, полового и социального состава пострадавших;

- определение круга лиц, подвергшихся риску заражения;

- выявление общих источников водопользования (в том числе открытых водоемов), питания, характера бытовых контактов (в организованных коллективах);

- установление связи с употреблением питьевой воды, купанием в водоемах, общественными мероприятиями, пребыванием в стационаре, употреблением в пищу определенных продуктов;

- выяснение наличия (предположения о наличии) контактов с больными (подозрительными на заболевание) лицами;

- оценку результатов лабораторных исследований;

- оценку данных ретроспективного и оперативного эпидемиологических анализов;

- формирование рабочей гипотезы (предварительный эпидемиологический диагноз) с указанием предположительной причинно-следственной связи и разработку адекватных противоэпидемических мероприятий.

7.6. В случае подъемов заболеваемости энтеровирусными (неполио) инфекциями на территории (в том числе сезонных) также проводится эпидемиологическое обследование сформировавшихся эпидемических очагов, организуется динамическое наблюдение с подготовкой графиков, еженедельно проводится оценка ситуации с определением тенденции и прогнозированием дальнейшего развития, формируются общие выводы, рабочая гипотеза (с корректировкой с получением новый данных), разработка целенаправленных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, их корректировка и контроль.

8. Эпидемиологический прогноз

8.1. Результаты оперативного и ретроспективного анализов позволяют произвести прогноз эпидемиологической ситуации на основе влияния ведущих факторов эпидемического процесса в конкретной ситуации.

8.2. Факторами эпидемического процесса являются биологический (проявление жизнедеятельности возбудителя инфекционного заболевания, эволюционно выработанные взаимоотношения возбудителя с организмом человека и внешней средой), природный (совокупность абиотических и биотических элементов внешней среды) и социальный (совокупность общественных отношений и обусловленные ими отдельные социальные элементы среды).

8.3. Причинным фактором при энтеровирусной инфекции является биологический (наличие вирулентного возбудителя и восприимчивых организмов), непременным условием - социальный, который обуславливает возможность реализации механизма передачи возбудителя.

8.4. Таким образом, эпидемиологический прогноз при энтеровирусных (неполио) инфекциях будет зависеть от возможности влияния на причинный и необходимый факторы эпидемического процесса.

9. Профилактические мероприятия

ГАРАНТ:

См. СП 3.1.2950-11 "Профилактика энтеровирусной (неполно) инфекции", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28 июля 2011 г. N 106

9.1. Профилактика энтеровирусных (неполио) инфекций обеспечивается реализацией требований санитарного законодательства Российской Федерации.

9.2. В целях профилактики энтеровирусных инфекций необходимо выполнение санитарно-эпидемиологических требований в отношении:

- обеспечения населения качественным водоснабжением;

- содержания открытых водоемов, использующихся для рекреации и хозяйственно-питьевого водопользования;

- обеспечения населения качественным продовольствием;

- содержания объектов общественного питания и пищевой промышленности

- содержания территории, ее благоустройства, функционирования очистных сооружений;

- обеспечения социально-бытовых условий проживания населения;

- содержания, эксплуатации, соблюдения противоэпидемического режима лечебно-профилактических, детских дошкольных, образовательных и других учреждений;

- условий воспитания и обучения;

- условий работы с возбудителями инфекционных заболеваний.

9.3. В соответствии с нормативно-методическими документами проводятся плановые лабораторные (в том числе вирусологические) исследования воды (сточной, питьевой, воды открытых водоемов) по обнаружению микробного загрязнения (или его косвенных признаков), а также НПЭВ в окружающей среде с целью определения предпосылок и предвестников эпидемического неблагополучия.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

9.3. В целях профилактики ЭВИ проводится гигиеническое обучение работников отдельных профессий, производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, водоподготовки, обучением и воспитанием детей и подростков с занесением в индивидуальные медицинские книжки.

9.4. Осуществляется выявление больных ЭВИ (подозрительных на заболевание) в период формирования детских коллективов, при приеме в ДДУ, во время утренних приемов детей в ДДУ, а также раннее выявление, клиническая и лабораторная диагностика, изоляция, лечение, диспансеризация больных при всех видах медицинской помощи, эпидемиологическое расследование случаев.

9.5. Одним из направлений профилактики ЭВИ является недопущение завоза инфекции из неблагополучных регионов, информационный обмен об эпидемической ситуации с приграничными (соседними) территориями.

9.6. С целью повышения санитарной грамотности населения проводится гигиеническое образование населения с привлечением средств массовой информации.

10. Противоэпидемические мероприятия

Противоэпидемические мероприятия представляют собой комплекс мер, проводимых при потенциальной угрозе возникновения и распространения этих заболеваний (при наличии препосылок и предвестников эпидемического неблагополучия) и при возникновении заболеваний энтеровирусными (неполио) инфекциями (в эпидемических очагах).

10.1. Противоэпидемические мероприятия при выявлении предпосылок эпидемического неблагополучия по ЭВИ

10.1.1. При выделении НПЭВ при плановом контроле из объектов внешней среды проводят:

- отбор проб питьевой воды и воды открытых водоемов, использующихся в рекреационных и хозяйственно-питьевых целей;

- оценку заболеваемости на территории по острым кишечным инфекциям, острым тонзиллитам (ангинам), инфекциям, протекающим с экзантемами, серозным менингитам, афтозным стоматитам и др.;

- усиление надзора за системой водоснабжения, организацией питания, содержания территории, соблюдению режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений;

- разъяснительную работу среди населения.

10.1.2. При появлении нового варианта НПЭВ, не встречавшегося ранее или встречавшегося давно на данной территории:

- организуют взаимодействие с учреждениями здравоохранения на территории;

- проводят подготовку лабораторной базы к диагностике нового варианта НПЭВ;

- организуют гигиеническое обучение работников детских учреждений в целях более раннего выявления больных;

- усиливают надзор за системой водоснабжения, организацией питания, содержания территории, соблюдению режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений;

- разрабатывают план противоэпидемических мероприятий на случай эпидемического подъема заболеваемости;

- проводят информирование среди населения.

10.1.3. При повышении заболеваемости ЭВИ в пограничных (соседних) территориях:

- проводят анализ заболеваемости ЭВИ на курируемой территории, устанавливают возможные пути завоза инфекции;

- организуют обмен информацией с неблагополучными регионами об эпидемической обстановке;

- усиливают надзор за системой водоснабжения, организацией питания, содержания территории, соблюдению режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений;

- в случае наличия очагов заболеваний на территории иностранных государств организуют работу с юридическими лицами и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим туроператорскую и турагентскую деятельность (организуют их обучение по профилактике ЭВИ, рекомендуют проводить обязательное информирование граждан, выезжающих в неблагополучную по заболеваемости ЭВИ страну, по мерам индивидуальной профилактики и действиям в случае появления первых признаков заболевания); усиливают контроль на пунктах пропуска через государственную границу, вводят мероприятия по выявлению больных среди граждан, прибывающих из неблагополучных регионов.

10.1.4. При возникновении аварии в сети водопользования, ухудшение качества питьевой воды и воды открытых водоемов, использующихся для купания и других факторов, способных привести к резкому ухудшению коммунального обслуживания и социально-бытового устройства населения проводится комплекс мероприятий, направленный на обеспечение эпидемиологического благополучия населения и недопущения возникновения и распространения вспышек инфекционных заболеваний различного генеза, в том числе энтеровирусной этиологии.

10.1.5. При выявлении предвестников эпидемического неблагополучия по ЭВИ (регистрации случаев заболеваний ЭВИ, число которых превышает среднемноголетний уровень, регистрации случаев ЭВИ с клинической картиной, не встречавшейся ранее на данной территории, регистрации случаев ЭВИ с тяжелым клиническим течением и летальными исходами) проводится комплекс мероприятий как в эпидемических очагах энтеровирусных инфекций.

10.2. Мероприятия в эпидемических очагах энтеровирусных (неполио) инфекций

10.2.1. Эпидемиологическое расследование вспышек инфекционных заболеваний проводят органы и учреждения, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности.

10.2.2. По результатам эпидемиологического обследования очага готовится план противоэпидемических мероприятий, который согласовывается с органами исполнительной власти (при необходимости), учреждениями здравоохранения, другими заинтересованными организациями и ведомствами.

10.2.3. В целях локализации очага энтеровирусной (неполио) инфекции:

- проводится активное выявление больных методом опроса, осмотра при утреннем приеме (для организованных детей), подворных (поквартирных) обходов;

- за лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 20 дней. При тяжелых клинических проявлениях ЭВИ, в случае, если в число контактных лиц попадают дети до 6-ти лет, возможно организовать их изоляцию на период до 20-ти дней;

- в случаев появления лиц, подозрительных на заболевание проводится их немедленная изоляция и госпитализация (по необходимости). Изоляция больных с легкими формами болезни без ясных признаков поражения нервной системы (энтеровирусная лихорадка, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина) проводится сроком на 10 дней, после чего переболевший может быть допущен в детский организованный коллектив без дополнительного вирусологического обследования;

- организуется отбор материала от больных и проб из объектов окружающей среды (питьевая вода, вода открытых водоемов, бассейнов) для вирусологического обследования. Объем и число проб определяется специалистом-эпидемиологом, отвечающим за организацию эпидемиологического обследования очага. Для вирусологического исследования больных отбираются пробы фекалий, носоглоточных смывов, спинно-мозговой жидкости, секционного материала (в случае летального исхода) и крови для серологического исследования;

- вводится ограничение (вплоть до запрещения) проведения массовых мероприятий (в первую очередь в детских организованных коллективах), купания в открытых водоемах, бассейнах;

- приостановление занятий в начальных классах проводят по необходимости, в случае ухудшения ситуации по согласованию с учреждениями образования;

- проводятся дезинфекционные мероприятия - заключительную и текущую дезинфекцию (препаратами, разрешенными к применению в установленном порядке и обладающих вирулицидной активностью). Для организации текущей дезинфекции экспозицию препаратов увеличивают в 2 раза;

- при необходимости вводится гиперхлорирование питьевой воды, подаваемой населению, в учреждениях (детских, ЛПУ) устанавливается питьевой режим с обязательным кипячением воды или раздачей бутилированной воды;

- вводится усиление надзора за системой водоснабжения, организацией питания, содержания территории, соблюдению режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений;

- проводится активная разъяснительная работа среди населения.

- организуется контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенного энтеровирусного (серозного) менингита или другой формы поражения нервной системы проводят не ранее двух недель от начала болезни при нормализации клинических проявлений болезни, нормализации состава спинномозговой жидкости без дополнительного вирусологического обследования.

Реконвалесценты энтеровирусной инфекции с поражением нервной системы, сердца, легких, печени, почек, поджелудочной железы, глаз подлежат диспансерному наблюдению у соответствующих специалистов, которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения. Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений.

10.2.4. Одним из методов экстренной профилактики энтеровирусной инфекции является применение аттенуированной оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ). Принцип действия ОПВ основан на быстром (2-3 дня) заселении кишечника у детей в возрасте от 1 года до 14 лет вакцинным полиовирусом и, как следствие, вытеснении из циркуляции других энтеровирусов. Применение ОПВ по эпидемическим показаниям проводится однократно, независимо от ранее проведенных профилактических прививок против полиомиелита. Решение о применении ОПВ по эпидемическим показаниям принимается по согласованию с Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

11. Контроль и оценка эффективности проводимых мероприятий

Основные направления деятельности, по которым проводится оценка эффективности мероприятий при энтеровирусной (неполио) инфекции:

- мониторинг заболеваемости за энтеровирусными инфекциями на территории;

- оценка интенсивности эпидемического процесса в динамике;

- анализ данных лабораторных исследований по состоянию объектов окружающей среды;

- оценка возможности реализации путей передачи инфекции с учетом санитарно-эпидемиологического состояния социально-бытового устройства, включая водопользование и организацию питания, а также миграции и населения.

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г.Г. Онищенко