Методические указания МУ 3.1.2.2412-08 "Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 29 июля 2008 г.)

Дата введения - 1 сентября 2008 г.
Введены впервые

1. Область применения

1.1. Настоящие Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы специалистами организаций здравоохранения и других заинтересованных организаций.

1.2. В настоящих Методических указаниях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при легионеллезной инфекции.

2. Термины и сокращения

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.

ЛПО - лечебно-профилактическая организация.

Легионеллез, ассоциированный с путешествиями (travel-associated legionellosis), - инфекционное заболевание легионеллезной природы, возникшее в период пребывания (или в течение 10 дней после убытия) в гостиничных и туристических комплексах, транспортных средствах (кораблях, теплоходах, поездах и т. д.) во время поездок и путешествий.

МКБ-10 - международная классификация болезней.

Нозокомиальный легионеллез - инфекционное заболевание легионеллезной этиологии, возникшее в период пребывания в лечебно-профилактической организации или в течение 10 дней после выписки из него, а также связанное с процедурами, проводимыми в ЛПУ любого типа.

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция.

ПЦР - полимеразная цепная реакция.

Спорадический легионеллез - случаи легионеллеза, не связанные с пребыванием или получением процедур в лечебно-профилактической организации, а также не связанные с поездками и путешествиями.

ЭД - эпидемиологический диагноз.

SPA-салон - (лат. sanus per aquam - здоровье от воды) - предприятие сферы бытового обслуживания, предназначенное для проведения комплекса водных процедур, программ, направленных на оздоровление организма и улучшение внешнего вида.

3. Общие сведения

Легионеллезная инфекция известна уже более 30 лет. Достаточно хорошо изучены различные аспекты биологии и экологии возбудителя, разработаны методы диагностики и лечения. Тем не менее легионеллы представляют существенную угрозу общественному здоровью, вызывая крупные эпидемические вспышки в различных странах мира с высоким процентом летальных исходов (5 - 20%). Более того, за последние годы значительный интерес к проблеме легионеллеза не только сохранился, но и постоянно растет во всем мире. Хотя в целом уровень заболеваемости легионеллезом невелик, многочисленные спорадические и групповые случаи, десятки эпидемических вспышек регулярно регистрируют в различных странах мира.

3.1. Характеристика возбудителя

Возбудители легионеллеза представляют самостоятельный род и семейство микроорганизмов. Род Legionella образует генетически родственную таксономическую структуру, а семейство Legionellaceae состоит только из одного рода и принадлежит к g-подтипу протеобактерий.

Известны более 50 видов легионелл, для 22 из которых доказана роль в инфекционной патологии человека. Более 90% случаев болезни ассоциированы с видом I. pneumophila. Среди других видов легионелл чаще всего заболевание вызывают, как правило, при нарушениях клеточного иммунитета и/или на коморбидном фоне виды L. micdadei, L. longbeuchae, L. dumoffii и L. bozemanii.

Легионеллы представляют собой грамотрицательные палочки диаметром 0,5 - 0,7 мкм и длиной 2 - 5 мкм. В ряде случаев встречаются нитевидные формы длиной до 20 - 25 мкм. Не образуют эндоспор, микроцист и капсул, растут в аэробных условиях, подвижны за счет одного, двух или большего числа жгутиков. Микроорганизмы не ферментируют углеводы, разжижают желатин, не образуют уреазу, не восстанавливают нитраты, не растут на обычных питательных средах, что связано с потребностью возбудителя в L-цистеине и в растворимом пирофосфате железа ().

3.2. Экология возбудителя

Легионеллы являются сапрофитами и широко распространены в природе. Обитают в пресноводных водоемах, где они паразитируют в водных амебах и других простейших. Размножение легионелл активно идет в теплой воде в диапазоне температур 20 - 45°С, хотя их выделяют и из холодной воды. Условия для выживания легионелл в искусственных сооружениях более благоприятны, чем в естественных, что приводит к накоплению в них возбудителя в высоких концентрациях. Легионеллы активно колонизуют синтетические и резиновые поверхности водопроводного, промышленного, медицинского оборудования с образованием так называемых биопленок, в которых легионеллы значительно более устойчивы к действию дезинфицирующих веществ по сравнению с планктонными формами. При колонизации легионеллами искусственных водных систем, к которым относятся системы горячего и холодного водоснабжения, централизованные системы кондиционирования воздуха с водным охлаждением, градирни, вихревые бассейны и джакузи массового пользования в аквапарках и спортивно-восстановительных центрах, увлажнители воздуха, фонтаны и т.д., концентрация легионелл значительно возрастает, что приводит к риску эпидемического распространения.

Легионеллы являются факультативными внутриклеточными паразитами. В организме человека они размножаются преимущественно в альвеолярных макрофагах, полиморфно-ядерных нейтрофилах и моноцитах крови.

3.3. Эпидемиология

3.3.1. Легионеллез является сапронозной инфекцией, протекающей с поражением органов дыхания, часто в форме тяжелых пневмоний.

3.3.2. Источниками при этом служат естественные и искусственные водоемы, различные системы водопользования, технические устройства с использованием воды, а также почва.

3.3.3. Механизм передачи легионеллеза - аэрозольный, путь - воздушно-капельный. Факторами передачи инфекции являются мелкодисперсионный водный аэрозоль и вода, контаминированные легионеллами.

Практически все крупные эпидемические вспышки и многие спорадические случаи легионеллеза связаны с распространением мелкодисперсного аэрозоля, содержащего легионеллы и генерируемого бытовыми, медицинскими или промышленными водными системами. Капли водного аэрозоля диаметром менее 5 микрон легко проникают в нижнюю часть респираторного тракта и далее в альвеолы легких, где вирулентные штаммы легионелл активно размножаются в альвеолярных макрофагах. Отсутствие рецепторов, позволяющих легионеллам "закрепиться" в клетках мерцательного эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, объясняет отсутствие контагиозности при легионеллезе.

Аспирация контаминированной водопроводной воды без образования аэрозоля считается альтернативным путем передачи инфекции. В последнее время он приобретает все большую актуальность. В тех случаях, когда температура воды в системах горячего водоснабжения не превышает 50°С, создаются благоприятные условия для активного размножения возбудителя. В процессе водопользования, при наличии восприимчивых к легионеллезу лиц, происходит формирование эпидемических очагов с единичными или множественными случаями заболеваний.

3.3.4. Проявлениями эпидемического процесса легионеллеза являются манифестные формы инфекции. Болезнь легионеров (легионеллезная пневмония) развивается у 5 - 10% лиц, подвергшихся действию факторов передачи инфекции, лихорадка Понтиак (острое респираторное заболевание) поражает 80 - 100% таких лиц.

3.3.5. Легионеллез выявляют, как правило, у людей среднего и пожилого возрастов на фоне действия таких факторов риска, как курение, злоупотребление алкоголем, сопутствующие заболевания, в первую очередь диабет и сердечно-сосудистые заболевания; иммуносупрессивная терапия, первичные и вторичные иммунодефициты. В то же время легионеллезная инфекция, включая тяжелые формы заболевания, может возникать и у ранее совершенно здоровых людей. У детей легионеллез выявляют редко, обычно на фоне сопутствующих заболеваний. Болезнь легионеров чаще поражает мужчин, чем женщин (соотношение заболевших составляет 2 - 3:1).

3.3.6. Болезнь распространена повсеместно, наибольшее количество случаев выявлено в странах Европы и в США. В Российской Федерации легионеллез регистрируется на уровне 10 - 30 случаев в год. Однако, по современным научным данным, легионеллез может составлять до 14% в этиологической структуре всех пневмоний.

При тяжелых пневмониях удельный вес легионеллезной этиологии возрастает, соответственно повышается и процент летальных исходов. Процент летальных исходов при внебольничном легионеллезе во многом зависит от таких факторов, как возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, своевременное проведение стартовой терапии макролидами, и может колебаться от 2 до 20%.

3.3.7. Случаи легионеллеза выявляют круглогодично, но пик заболеваемости приходится на летние месяцы.

3.3.8. Особенностью эпидемиологии легионеллезной инфекции является выделение трех основных групп заболеваний по характеру приобретения инфекции: внебольничная пневмония легионеллезной этиологии (эпидемические вспышки и спорадические случаи), нозокомиальный легионеллез (внутрибольничная инфекция) и легионеллез, связанный с поездками, путешествиями (travel-associated legionellosis).

3.3.9. Для нозокомиального легионеллеза также характерны как отдельные спорадические случаи, так и достаточно крупные эпидемические вспышки. Риск возникновения нозокомиального легионеллеза определяется прежде всего возможностью контаминации легионеллами систем водоснабжения лечебно-профилактических учреждений, что при температуре горячей воды, не превышающей 50°С, происходит достаточно часто. Опасность представляет также контаминация легионеллами медицинского оборудования и инструментария, связанного с процедурами интубации и вентиляции легких, оперативного вмешательства, парентерального питания пациента. При наличии чувствительных к инфекции лиц с нарушениями клеточного иммунитета в отделениях онкологии или трансплантации органов частота легионеллеза в этиологической структуре нозокомиальных пневмоний может составить 20 - 25%, а летальность 30 - 40%. Следует отметить, что внутрибольничный легионеллез у ослабленного контингента помимо Legionella pneumophila серогруппы 1 часто вызывают штаммы других серогрупп и иных видов легионелл, прежде всего Legionella micdadei. В этом случае результаты определения антигена легионелл в моче могут быть отрицательными, и предпочтение следует отдавать бактериологической диагностике.

3.3.10. В последние годы особое значение придается проблеме легионеллеза, возникающего во время поездок, путешествий и диагностируемого по возвращении из них (travel-associated legionellosis). С путешествиями связаны 30 - 40% всех случаев легионеллеза. Сроки инкубационного периода заболевания составляют от 2 до 10 дней и позволяют достаточно оперативно определить места пребывания и возможного заражения пациента. В рамках действующей международной системы эпидемиологического надзора за случаями легионеллеза, связанного с поездками, более 7 тыс. случаев болезни выявлены в 65 странах мира, в т.ч. в Российской Федерации. Важно, что примерно 40% выявленных случаев в рамках данного проекта в последующем позволили обнаружить групповые случаи, эпидемические вспышки или эндемичные очаги легионеллеза в гостиницах, других зданиях общественного пользования, круизных судах и осуществить в них комплекс профилактических и дезинфекционных мероприятий, позволивший прекратить дальнейшее распространение инфекции. Процент летальных исходов для этой группы легионеллеза варьирует от 6 до 15%.

3.3.11. Носительство и персистенция легионелл не описаны.

4. Эпидемиологический надзор

4.1. Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией - это система мониторинга за динамикой эпидемического процесса, факторами и условиями, влияющими на его распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы профилактических мер.

4.2. Эпидемиологический надзор обеспечивает сбор, передачу и анализ информации.

4.3. Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией включает мониторинг заболеваемости, слежение за циркуляцией возбудителя, прогнозирование (эпидемиологическую диагностику) и оценку эффективности проводимых мероприятий.

4.4. Целью эпидемиологического надзора за легионеллезной инфекцией является оценка эпидемиологической ситуации, тенденций развития эпидемического процесса для принятия управленческих решений и разработки адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение возникновения случаев легионеллеза, формирования очагов с групповыми заболеваниями и летальных исходов.

4.5. Задачами эпидемиологического надзора за легионеллезом являются:

- постоянная и объективная оценка масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекции;

- выявление тенденций эпидемического процесса;

- выявление регионов, областей, населенных пунктов и организаций с высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования;

- выявление контингентов, наиболее подверженных риску развития заболевания;

- выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости легионеллезом на территории;

- контроль и обоснованная оценка масштабов, качества и эффективности осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий для их оптимальной корректировки, планирование последовательности и сроков их реализации;

- разработка периодических прогнозов эпидемиологической ситуации.

4.6. Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией проводится органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с нормативно-методическими документами.

5. Мониторинг заболеваемости

5.1. Клиническая диагностика случаев легионеллеза

Диагностика легионеллезной инфекции носит комплексный характер и предусматривает оценку клинической картины заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и результатами лабораторных исследований.

Клинические проявления инфекционного процесса при легионеллезе характеризуются широким спектром - от субклинических, практически бессимптомных или нетяжелых скоротечных заболеваний по типу острых респираторных инфекций, до тяжелых состояний с поражением многих органов, но чаще всего проявляющихся пневмонией.

Поскольку эпидемиологические данные и клиническое течение болезни в период вспышек и при спорадической заболеваемости существенно различаются, выделяют следующие клинические формы легионеллеза: острый респираторный легионеллез - лихорадка Понтиак; легионеллезную пневмонию или собственно болезнь легионеров согласно МКБ-10; спорадический легионеллез и нозокомиальный (внутригоспитальный, внутрибольничный) легионеллез.

Легионеллез, ассоциированный с путешествиями (travel-associated legionellosis), может протекать как в форме болезни легионеров, так и в виде лихорадки Понтиак.

Лихорадка Понтиак по клиническим проявлениям неотличима от ОРВИ. Длительность инкубационного периода составляет в среднем 36 ч и может варьировать в пределах от 6 до 66 ч. Заболевание начинается с прогрессирующего недомогания, диффузных мышечных болей. Температура тела повышается до 38 - 40°С, сопровождается ознобом и головной болью. Уже в первые сутки появляются сухой кашель, ощущение сухости и боль в горле. Многие больные жалуются на чувство стеснения и боль за грудиной. У 20 - 50% больных возникают неврологические симптомы: головокружение, светобоязнь, нарушение сознания различной степени, нарушение координации, бессонница. Большинство больных отмечают нарушения памяти и способность сосредоточиться. Возможна боль в животе и рвота. При исследовании периферической крови выявляется умеренный лейкоцитоз - 9 - 18 х 10(9) /л. Болезнь, как правило, протекает без осложнений. Лихорадочный период длится от 2 до 5 дней. В периоде реконвалесценции многие больные жалуются на быструю утомляемость, снижение памяти и способности сосредоточиться, потливость, плохой сон. У 10 - 15% больных возможен рецидив болезни с менее характерной симптоматикой.

Легионеллезная пневмония (болезнь легионеров). Инкубационный период составляет обычно 2 - 10 дней, однако на фоне иммунологических нарушений он может быть более продолжительным - до 3 недель. В коротком продромальном периоде отмечаются повышенная утомляемость, анорексия, умеренная головная боль. Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, отсутствуют. В этом периоде нередко больных беспокоит преходящая диарея. В дальнейшем состояние больных резко ухудшается, температура тела в течение нескольких часов достигает 40°С, сопровождается ознобом, сильными головными болями, нарастающей адинамией, миалгией, иногда полиартралгией. Уже в первый день болезни появляется сухой непродуктивный кашель с последующим отделением скудной слизистой, реже слизисто-гнойной мокроты, изредка возможно кровохарканье. Характерны жалобы на колющие интенсивные боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, которые связываются с развитием фибринозного плеврита. Одышка является одним из патогномоничных и ранних симптомов и прогрессирует при неадекватном лечении, частота дыхания достигает 40 - 50 в 1 мин. Нарастающая острая дыхательная недостаточность диагностируется у 20 - 30% больных и требует респираторной поддержки.

В ряде случаев развивается инфекционно-токсический шок.

При обследовании выявляется бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные мелко- и среднепузырчатые хрипы; при долевых поражениях и плевральном выпоте - укорочение перкуторного звука.

Внелегочная симптоматика, обусловленная главным образом интоксикацией, нередко доминирует в клинической картине. У 25% больных в начальном периоде болезни наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта: больных беспокоит тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Гепатомегалия является одним из характерных признаков болезни легионеров. В тяжелых случаях определяется симптоматика токсической энцефалопатии: нарушение сознания, дезориентация в месте и времени, дизартрия, возможны судороги, мозжечковые нарушения, имеются сообщения о развитии менингоэнцефалита. Почки при легионеллезе поражаются вторично, острая почечная недостаточность является следствием инфекционно-токсического шока.

При рентгенографии грудной клетки визуализируются одно- или двусторонние очаговые инфильтраты, которые в последующие 2 - 3 сут консолидируются и распространяются с вовлечением новых сегментов. Ограниченный плевральный выпот определяется практически у каждого второго больного. Обращает на себя внимание длительное разрешение легочных и плевральных изменений, значительно отстающее от сроков клинического выздоровления.

При лабораторном исследовании крови выявляется умеренный, иногда выраженный лейкоцитоз с относительной и абсолютной лимфопенией, ускорение СОЭ (нередко до 60 - 80 мм/ч). Характерна диспротеинемия с уменьшенным содержанием альбуминов, увеличением уровня С-реактивного белка, гипонатриемия, гипофосфатемия. Более чем у трети больных увеличивается активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, у 15% регистрируется билирубинемия. В тяжелых случаях отмечается нарастающая гипоксемия, насыщение крови кислородом становится менее 90%, повышается уровень креатинина и азота мочевины в крови, возможно развитие ДВС-синдрома.

Лихорадочный период обычно продолжается 10 - 15 дней и при благоприятном течении отмечается медленное выздоровление с длительным сохранением астенических симптомов. В тяжелых случаях больные погибают от нарастающей дыхательной недостаточности, развития респираторного дистресс-синдрома, а в условиях продолжительной реанимации - полиорганной недостаточности. Летальность в различных вспышках колеблется от 8 до 40% и определяется своевременностью диагностики, сроками назначения этиотропной терапии и ее эффективностью.

Поражение легких при болезни легионеров иногда протекает в виде острого альвеолита. Заболевание в этих случаях характеризуется острым началом, лихорадкой, головной болью, астенией, сухим кашлем с последующим нарастанием одышки. При аускультации легких определяется распространенная двусторонняя грубая крепитация, напоминающая влажные хрипы. Крепитация имеет свои акустические особенности и сохраняется длительно, что позволяет отличить ее от типичной крепитации при острых бактериальных и вирусных пневмониях. Описан также вариант течения легионеллеза по типу острого или хронического бронхита.

Спорадический легионеллез обычно обусловливает 2 - 6% общего числа пневмоний и 10 - 15% так называемых атипичных пневмоний, вызываемых микоплазмами, хламидиями, легионеллами и коксиеллами. Его выявление возможно лишь при повсеместном внедрении методов лабораторной диагностики легионеллеза. Клинические признаки - такие же, как и в случаях его эпидемического распространения. Однако в связи с тем, что диагностика осуществляется редко и в поздние сроки, тяжелое течение спорадического легионеллеза регистрируется чаще.

Нозокомиальный (внутригоспитальный, внутрибольничный) легионеллез поражает почти исключительно пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или лиц, получающих иммунодепрессивную терапию. В этих случаях выявление первых симптомов легионеллеза вызывает значительные затруднения, болезнь отличается торпидным, но крайне тяжелым течением с высокой летальностью.

<...>

5.3. Регистрация случаев легионеллеза

5.3.1. Выявление больных легионеллезной инфекцией осуществляют специалисты ЛПО, независимо от организационно-правовых форм, при всех видах оказания медицинской помощи.

5.3.2. Распознавание болезни весьма затруднительно, т.к. в клинической картине отсутствуют патогномоничные симптомы. Вместе с тем подозрение на легионеллезную этиологию инфекции возникает при выявлении клинической симптоматики при наличии следующих факторов риска:

- теплое время года;

- возраст старше 40 лет;

- мужской пол;

- путешествие (отдых с выездом) внутри страны или за рубеж, совпадающее со сроком инкубационного периода (от 2 до 10 дней до начала заболевания);

- наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркомания);

- наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь: диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания, сопровождаемые курсом гормональной или (и) интенсивной иммуносупрессивной терапии;

- работа в туристических или гостиничных комплексах;

- занятость на строительных или земляных работах.

Диагноз легионеллеза становится более вероятным при развитии тяжелой пневмонии с вовлечением плевры, нарушением функции печени, почек, центральной нервной системы, выявлении лейкоцитоза с лимфопенией, гипонатриемии, отсутствии эффекта от применения беталактамных антибиотиков, широко используемых в терапии больных пневмониями. Однако указанные клинико-эпидемиологические находки позволяют лишь заподозрить болезнь легионеров. Решающее значение имеют результаты микробиологических, серологических и молекулярно-генетических исследований, выявляющих легионеллу, ее антигенные субстанции, ДНК микроорганизма или антительный ответ на ее присутствие.

Дифференциальная диагностика легионеллеза также представляет известную трудность, особенно в случаях спорадических заболеваний. Лихорадку Понтиак следует дифференцировать с острыми респираторными заболеваниями различной этиологии, ингаляционной лихорадкой, аллергическими заболеваниями. Легионеллезная пневмония имеет схожую клиническую симптоматику с острыми пневмониями, вызываемыми прежде всего пневмококком, стафилококком, клебсиеллой, другими условно-патогенными бактериями, а также атипичными возбудителями пневмоний - микоплазмами, хламидиями, коксиеллами. В этих случаях решающее значение отводится эпидемиологическому анамнезу и этиологической диагностике.

5.3.3. Для установления диагноза применяют методы, входящие в стандарты диагностики легионеллезной инфекции, в первую очередь метод определения легионеллезного антигена в моче. Данный метод может быть использован как в условиях стационара, так и в условиях амбулаторного лечения. При подтверждении диагноза больного госпитализируют в стационар, где в зависимости от тяжести течения заболевания в случае необходимости используют и другие методы диагностики: бактериологический, серологический, ПЦР.

5.3.4. Больные с подтвержденным диагнозом легионеллезной инфекции не представляют опасности для окружающих и могут быть госпитализированы в обычный терапевтический, инфекционный или пульмонологический стационар.

5.3.5. К группам риска при нозокомиальном легионеллезе относятся пациенты:

- старше 25 лет;

- в отделениях трансплантации органов, онкологии, реанимации, хирургии; при этом возможны внелегочные проявления легионеллезной инфекции на фоне интенсивной иммуносупрессивной терапии: синуситы, панкреатиты, перитониты, пиелонефриты, инфекция ран, особенно в области головы и шеи;

- больные диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, легочной недостаточностью;

- больные, лечение которых сопровождается интубацией и вентиляцией легких.

5.3.6. О каждом случае заболевания легионеллезной инфекцией врачи всех ЛПО, независимо от организационно-правовых форм, в установленном порядке в течение 12 ч посылают экстренное извещение по установленной форме (форма N 058/у) в территориальное учреждение Роспотребнадзора по месту выявления заболевания, указав диагноз и результаты лабораторного исследования, на основании которых диагноз установлен.

5.3.7. В каждом подтвержденном лабораторно случае легионеллеза проводится санитарно-эпидемиологическое расследование с обязательным бактериологическим обследованием потенциально опасного объекта и организацией санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

5.3.8. При выявлении подтвержденного лабораторно случая легионеллеза) связанного с путешествием или пребыванием в стационаре, или 2 и более подтвержденных лабораторно случаев легионеллеза, связанных с одним источником, территориальное учреждение Роспотребнадзора в установленном порядке в течение 24 ч направляет экстренное донесение в адрес Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и в адрес Центра по легионеллезу, сотрудничающего с ВОЗ (123093, г. Москва, ул. Гамалеи, 18, ГУ НИИЭМ им. Гамалеи РАМН).

6. Мониторинг возбудителя

6.1. Возбудитель легионеллеза является широко распространенным водным микроорганизмом, присутствующим в большинстве пресных водоемов в некультивируемом состоянии. Низкие концентрации легионелл в природных водоемах не превышают 10 КОЕ/л и не представляют опасности для человека.

6.2. Природные водоемы не являются объектами профилактического мониторинга возбудителя.

6.3. В системах водоснабжения, кондиционирования и увлажнения воздуха, других системах, связанных с циркуляцией теплой воды в диапазоне от 20 до 50°С, концентрация возбудителя резко возрастает за счет образования биопленок на поверхности оборудования, что является ключевым фактором накопления потенциально опасных концентраций легионелл. Периодический количественный мониторинг потенциально опасных водных объектов и систем является необходимым условием эффективной профилактики легионеллеза.

6.4. К водным системам, потенциально опасным в отношении распространения легионеллезной инфекции и требующим периодического мониторинга возбудителя, относятся:

6.4.1. Системы охлаждения воды промышленных предприятий (градирни и испарительные конденсаторы).

Наличие в данных системах больших количеств циркулирующей теплой воды в сочетании с образованием водного аэрозоля, способного распространяться в радиусе до нескольких километров, позволяет отнести данные объекты к числу потенциально опасных в отношении возникновения легионеллезной инфекции. Микробиологический мониторинг данных систем необходимо осуществлять ежеквартально в соответствии с Методическими указаниями "Определение бактерий Legionella pneumophila в объектах окружающей среды. МУК 4.2.2217-07".

При выявлении возбудителя в концентрации, превышающей допустимые значения, необходимо проведение дополнительных профилактических мероприятий.

6.4.2. Централизованные системы кондиционирования и увлажнения воздуха, используемые для создания микроклимата в общественных зданиях, торговых центрах, ресторанах, клубах, учреждениях, гостиницах, на пассажирских судах.

Избыточное тепло, образующееся при охлаждении воздуха, отводится через конденсатор, охлаждаемый водой, поступающей из градирни или другого водоисточника. В теплой воде охладительного контура создаются благоприятные условия для формирования биопленок легионелл. Микробиологический мониторинг данных систем на наличие легионелл необходимо осуществлять не реже 2 раз в год (кондиционирующие установки небольшой мощности без увлажнения воздуха и сплит-системы не опасны и контролю на легионеллы не подлежат). Точкой отбора проб является контур централизованного кондиционера.

6.4.3. Бассейны, аквапарки, джакузи общественного пользования (в т.ч. в ЛПО).

Особенно опасны в отношении легионеллезной инфекции джакузи общественного пользования в гостиницах, спортивных и оздоровительных центрах, саунах. После каждого посетителя смена воды в них не производится, над поверхностью воды постоянно разбрызгивается водный аэрозоль с температурой более 30°С, но менее 50°С, что создает благоприятные возможности для колонизации объекта легионеллами. Микробиологический мониторинг данных систем на наличие легионелл необходимо проводить ежеквартально. На исследование отбирается вода после фильтра.

6.4.4. Системы горячего и холодного водоснабжения.

Данные системы могут быть контаминированы легионеллами в диапазоне температур от 25 до 50°С. При наличии застойных зон, участков трубы с низкой скоростью потока воды, в накопительных баках или резервуарах воды при данной температуре вероятно образование биопленок, содержащих высокую концентрацию легионелл. При температуре горячей воды выше 60°С легионеллы полностью теряют жизнеспособность. При снижении температуры в системе горячего водоснабжения до температуры менее 50°С вследствие проведения ремонтно-профилактических работ, в условиях индивидуального водопользования. Микробиологический мониторинг данных систем на наличие легионелл необходимо осуществлять не реже 2 раз в год. Отбор проб воды рекомендуется проводить в аккумуляторном баке котельной, на выходе воды в распределительную сеть - в системе горячего водоснабжения, на входе в организацию и в резервуаре-хранилище - в системе холодного водоснабжения.

7. Эпидемиологическая диагностика

Основным рабочим инструментом обработки и анализа информации является эпидемиологический анализ - ретроспективный и оперативный.

7.1. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости решает стратегические задачи. Он позволяет выявлять закономерности эпидемического процесса, основные источники инфекции, ведущие пути и факторы передачи, этиологическую структуру заболеваний, становится базисом для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий, адекватных данной конкретной эпидемиологической обстановке. На основании ретроспективного анализа заболеваемости могут быть внесены существенные коррективы в сложившуюся систему мер борьбы и профилактики.

7.1.1. Ретроспективный анализ заболеваемости легионеллезом предусматривает характеристику:

- многолетней динамики заболеваемости с определением тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;

- годового, помесячных уровней заболеваемости;

- заболеваемости по отдельным регионам;

- заболеваемости по этиологии (вид возбудителя, серотип);

- распределения заболеваемости по полу, возрасту, профессии, месту жительства;

- распределения заболеваемости по характеру клинических проявлений (пневмония, лихорадка Понтиак, лихорадка Форт-Брегг, спорадический, нозокомиальный, легионеллез, связанный с путешествиями) и тяжести клинического течения;

- исходов заболеваний, трудопотерь, инвалидности, смертности;

- удельного веса групповых заболеваний и анализ вспышечной заболеваемости (по нозологическим формам, тяжести клинических проявлений);

- корреляции с наличием хронической патологии различных органов и систем (заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, патологией сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и т.д.);

- степени влияния хронических заболеваний на развитие легионеллеза в многолетней и годовой динамике заболеваемости;

- факторов риска.

7.2. Оперативный (текущий) анализ заболеваемости, основанный на данных ежедневной регистрации по первичным диагнозам, решает тактические задачи. Он позволяет оценить благополучие или начинающееся осложнение в эпидемиологическом плане, соответствие проводимых мероприятий эпидемиологической ситуации или необходимость их изменения.

7.3. Одним из важных элементов оперативного анализа являются предэпидемическая диагностика и эпидемиологическое обследование очага.

7.3.1. Предэпидемическая диагностика - распознавание эпидемиологической ситуации, пограничной между нормальной для данного места и времени и неблагополучной. Она складывается из предпосылок осложнения эпидемиологической ситуации - факторов, проявление или активизация которых способны обусловить возникновение или активизацию эпидемического процесса:

- выявление циркуляции возбудителя в системах водообеспечения;

- технические неисправности в системах, приводящие к застою воды;

- изношенность коммунальных сетей и устаревшее оборудование;

- состояние используемых водоисточников и показатели качества воды;

- систематическое нарушение правил эксплуатации и профилактической обработки технического оборудования, связанного с водой;

- создание оптимальных температурных условий для роста бактерий - температура в системах водопользования от 25 до 50°С;

- других социальных факторов, способных привести к возникновению и распространению случаев легионеллеза (массовые мероприятия, в первую очередь связанные с прибытием большого количества людей в гостиничные и туристические комплексы, ремонтные и земляные работы и т.д.).

В этот период следует обратить внимание на предвестники и осложнения эпидемиологической ситуации - признаки начавшейся активизации процесса, свидетельствующие о возникшей возможности перерастания в манифестные проявления эпидемического процесса.

В случае легионеллеза - это появление случаев пневмоний с тяжелым клиническим течением в теплый период года, часто при отсутствии подъема заболеваемости респираторными инфекциями.

7.4. В случае регистрации подтвержденного случая легионеллеза проводится эпидемиологическое обследование очага.

7.4.1. Эпидемиологическое обследование очага - это комплекс мероприятий, направленных на выявление источника инфекции, путей и факторов его передачи, оценки состояния восприимчивых организмов, а также выявление лиц, подвергшихся риску заражения. Целью эпидемиологического обследования является определение характера и объема противоэпидемических мероприятий, которые проводятся для предотвращения дальнейшего распространения случаев заболеваний.

7.4.2. Обследование очага легионеллеза с единичным случаем включает:

- выяснение точной даты заболевания;

- установление связи с путешествиями, пребыванием в стационаре, работой, другими мероприятиями;

- получение сведений об эксплуатации в быту или в процессе профессиональной деятельности технических устройств, производящих пары воды;

- определение круга лиц, подвергшихся риску заражения;

- формирование рабочей гипотезы и разработка профилактических мероприятий.

7.4.3. Обследование очага легионеллеза с 2 и более случаями заболеваний включает:

- определение границ очага во времени и территории;

- определение наиболее пораженных контингентов по возрасту, полу, профессии, социальному положению, месту жительства;

- выявление общих источников водопользования, кондиционирования, действия производственных факторов, связанных с парами воды или земляными работами;

- установление связи с путешествиями, общественными мероприятиями, аварийными ситуациями, ремонтными или строительными работами, особенностями технологического процесса, местом работы, пребыванием в стационаре;

- выявление корреляции между регистрируемыми пневмониями и заболеваемостью ОРВИ.

7.4.4. Первым и главным разделом работы эпидемиолога в очаге является сбор информации. Он включает опрос заболевших и окружающих лиц, изучение документов, оценку данных ретроспективного и оперативного анализа, осмотр очага, анализ данных лабораторных исследований.

Для сбора и обработки информации от больных разрабатываются опросные листы, основные позиции которых на вспышках внебольничной пневмонии легионеллезной этиологии должны отражать следующие сведения, необходимые для выявления общего фактора, присутствующего в большинстве случаев заболеваний, который поможет определить причину возникновения вспышки (приложение).

7.4.5. Следующей важной позицией раздела сбора информации является изучение документов, полный перечень которых определяется в конкретных условиях складывающейся обстановки. К ним относятся:

- журнал учета инфекционных больных, форма N 60у;

- данные месячных и годовых форм федерального статистического наблюдения;

- экстренные извещения о случаях инфекционного заболевания;

- истории болезни, листы назначения, амбулаторные карты, результаты клинико-лабораторных исследований;

- протоколы патологоанатомических исследований;

- результаты серологических, клинико- и санитарно-микробиологических исследований;

- схема водоснабжения (холодного и горячего) с обязательным нанесением на карту местности;

- план-схема технического оборудования с образованием паров воды;

- пояснительная записка к технологическому процессу;

- журналы аварийных ситуаций и ремонтных работ в системе водоснабжения.

Перечень документов конкретных наименований может варьировать в зависимости от ситуации. Главное, чтобы они играли доказательную роль в анализе регистрируемой заболеваемости.

7.4.6. Оценка данных ретроспективного и оперативного анализа проводится путем изучения данных многолетней динамики заболеваемости пневмониями на территории, круглогодичной заболеваемости, показателей спорадического уровня заболеваемости при еженедельной регистрации данных, структуры заболеваемости пневмониями по районам и учреждениям, наличием на территории вредных факторов окружающей и производственной среды, оказывающих влияние на развитие бронхо-легочной патологии.

По результатам анализа происходит построение графика регистрации заболеваемости с нанесением факторов, способных оказать влияние на развитие эпидемического процесса.

7.4.7. Осмотр очага необходим для оценки условий и возможностей реализации механизма передачи инфекции. При легионеллезе он включает визуальное обследование помещений, осмотр производственных цехов и общественных учреждений, обследование технологического оборудования, осмотр мест водопользования, обследование коммунальных сетей, начиная с мест водозабора, осмотр мест земляных работ.

7.4.8. Следующим важным разделом эпидемиологического обследования очага является анализ и оценка лабораторных исследований, которые рассматриваются в совокупности с полученными данными по опросу, изучению документов и анализу ситуации. При легионеллезе их можно разделить на две большие группы - клинический материал и пробы из окружающей среды.

Для подтверждения этиологии заболеваний при легионеллезе проводится исследование мокроты, мочи, крови, промывных вод бронхов больных людей. При определении причин смерти у погибших больных анализируются протоколы патологоанатомического вскрытия, для определения и выделения возбудителя исследуются кусочки легкого, селезенки и печени.

В материале из окружающей среды особое значение придается анализам проб воды (градирни, водоводы, резервуары и накопители, бойлерные котельных и т.д.), исследованию смывов санитарно-технических устройств (краны, душевые сетки, водоразборные колонки, фильтры кондиционеров и т.д.) и проб почвы (места земляных работ). В этом случае всегда необходимо помнить, что легионелла является сапрофитом и в естественных условиях достаточно часто колонизирует водоемы (особенно с застойной водой) и почву. Поэтому с учетом видового разнообразия микроорганизмов в эпидемиологических очагах легионеллеза необходимо проводить исследования, доказывающие идентичность возбудителей, выделенных из материала от больных и с объектов окружающей среды.

7.5. Оценка полученных лабораторных результатов и формирование гипотезы об источниках, причинах и путях передачи инфекции в конкретном очаге должна производиться вместе с другими данными эпидемиологического обследования. Синтез результатов служит базой для формирования рабочей гипотезы (предварительный эпидемиологический диагноз), на основании которой разрабатываются санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию вспышки.

7.6. Эпидемиологический диагноз - это логическая формула, содержащая оценку эпидемиологической ситуации и ее причин на конкретной территории среди определенных групп населения в изучаемый отрезок времени. Он отражает черты, причины, условия и механизмы возникновения данной эпидемиологической ситуации, ее специфические черты, присущие ей внутренние связи и закономерности.

7.6.1. С учетом особенностей эпидемического процесса легионеллеза ЭД может быть сформулирован следующим образом:

1. Характер заболеваемости (очаг с единичным или очаг с множественными случаями).

2. Этиология.

3. Источник.

4. Механизм передачи.

5. Путь передачи.

6. Проявления эпидемического процесса - клиническая характеристика заболеваний, степень тяжести (в очагах с множественными заболеваниями - в долевом соотношении).

7. Причины вспышки.

8. Факторы, способствующие формированию эпидемического очага.

8. Эпидемиологический прогноз

Результаты оперативного и ретроспективного анализов позволяют произвести прогноз эпидемиологической ситуации на основе влияния ведущих факторов эпидемического процесса в конкретной ситуации.

8.1. Факторами эпидемического процесса являются биологический (проявление жизнедеятельности возбудителя инфекционного заболевания, эволюционно выработанные взаимоотношения возбудителя с организмом человека и внешней средой), природный (совокупность абиотических и биотических элементов внешней среды) и социальный (совокупность общественных отношений и обусловленные ими отдельные социальные элементы среды).

8.2. Для формирования эпидемиологического прогноза при легионеллезе причинным фактором является социальный, непременным условием - природный: нарушение эксплуатации технических водных систем при обязательном наличии абиотических и биотических элементов внешней среды, которые способствуют проявлению жизнедеятельности возбудителя и оказывают непосредственное влияние на эпидемический процесс легионеллеза.

Важным элементом является также наличие восприимчивых организмов - лиц со сниженной иммунорезистентностью.

8.3. Влияние биологического фактора определяет особенности развития эпидемического процесса - преимущественное поражение лиц со сниженной иммунорезистентностыо, что крайне важно для дифференциальной клинической и эпидемиологической диагностики. Однако при нозокомиальном легионеллезе этот (биологический) фактор приобретает особое значение, становясь также необходимым условием для развития эпидемического процесса.

Таким образом, эпидемиологический прогноз при легионеллезе будет зависеть от возможности влияния на причинный и необходимый факторы эпидемического процесса.

9. Профилактические мероприятия

9.1. В территориальных органах и учреждениях, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, должен быть перечень водных систем, потенциально опасных в отношении распространения легионеллезной инфекции и требующих периодического мониторинга.

9.2. Профилактика легионеллеза на потенциально опасных объектах общественного пользования осуществляется прежде всего на основе грамотной в техническом и гигиеническом отношении эксплуатации данных объектов, соблюдения соответствующих инструкций, режимов и требований нормативно-технической документации.

9.3. Микробиологический мониторинг водных систем, визуальное выявление микробного загрязнения участков и поверхностей (биопленок) также является необходимым условием безопасной эксплуатации данных объектов. Количественный микробиологический мониторинг объектов в отношении контаминации легионеллами осуществляется в соответствии с требованиями нормативно-методических документов.

9.4. Целенаправленные профилактические мероприятия в отношении водных систем, потенциально опасных в отношении распространения легионеллезной инфекции, проводятся:

9.4.1. При обнаружении Legionella pneumophila в образцах воды в концентрации, превышающей КОЕ/л и выше, на основании чего делается вывод о колонизации данного объекта легионеллами в концентрации, представляющей эпидемическую опасность.

9.4.2. При определении общего микробного числа (ОМЧ) при 30°С в образцах воды в концентрации, превышающей КОЕ/мл, что является следствием неудовлетворительной эксплуатации данного объекта.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

9.4.4. При выявлении биопленок, содержащих легионеллы, на поверхности оборудования, которые являются ключевым фактором накопления эпидемически значимых концентраций легионелл.

9.4.5. При выявлении Legionella pneumophila и Legionella spp. в любой концентрации (в т.ч. менее КОЕ/л воды) в системе водоснабжения, водных растворах и оборудовании лечебно-профилактических организаций. Возникновение нозокомиального легионеллеза возможно при аспирации крайне низких доз возбудителя, что при наличии большого числа восприимчивых лиц может способствовать возникновению как спорадических случаев, так и развитию вспышки внутрибольничного легионеллеза.

9.5. Профилактические мероприятия включают:

- общую очистку и промывку системы;

- физическую и (или) химическую дезинфекцию:

- резкое повышение температуры воды в системе до 65°С и выше;

- применение дезинфицирующих средств, обладающих способностью разрушать и предотвращать образование новых микробных биопленок.

9.6. Тактика очистки, промывки и обеззараживания водной системы зависит от условий эксплуатации и материалов конструкции.

9.7. Профилактика внутрибольничного легионеллеза основана на организации строгого контроля за водой, используемой в системе водоснабжения лечебной организации, а также оборудования, инструментария и растворов, применяемых при осуществлении интубации, вентиляции легких и других процедур, осуществляемых для пациентов групп риска.

9.7.1. Для профилактики внутрибольничного легионеллеза необходим постоянный контроль температуры горячей воды на точках выхода и поддержания ее на уровне 65°С и выше. В случае необходимости снижения температуры воды ниже 55°С в отделениях ЛПО, где находятся пациенты групп риска, целесообразно использование дополнительных факторов защиты:

- специальных фильтров, полностью исключающих соприкосновение пациента с легионеллами, устанавливающихся в душевых и других точках выхода системы водоснабжения;

- современных покрытий в системе водоснабжения, исключающих формирование биопленок на их поверхности.

9.7.2. Система водоснабжения, оборудование и инструментарий ЛПО дополнительно дезинфицируются с помощью препаратов, обладающих способностью разрушать и предотвращать образование новых биопленок.

9.7.3. Систему водоснабжения ЛПО в случае снижения температуры горячего водоснабжения до 55°С и ниже на точках выхода необходимо ежемесячно контролировать на наличие Legionella pneumophila и Legionella spp. до момента восстановления температурного режима до уровня 65°С.

10. Противоэпидемические мероприятия

10.1. Подозрение на эпидемическую вспышку легионеллезной этиологии возникает при выявлении в очаге 2 и более случаев инфекции, подтвержденных клинически, рентгенологически и хотя бы одним из микробиологических методов, входящих в стандарты лабораторной диагностики легионеллеза.

10.2. Основанием для выявления объекта - причины эпидемической вспышки легионеллеза считается выделение культуры возбудителя и подтверждение роли выделенного штамма в этиологии вспышки иммунологическими и молекулярно-генетическими методами.

10.3. Работа специалистов по локализации вспышки начинается с эпидемиологического обследования очага.

10.4. По результатам эпидемиологического обследования очага составляется комплексный план по локализации и ликвидации вспышки легионеллеза, согласованный с руководителем организации, где регистрируются случаи заболеваний, ответственными лицами исполнительных органов на местах (при необходимости), управлениями здравоохранения, инженерно-техническими службами.

10.5. За лицами, подвергшимися риску заражения, медицинское наблюдение устанавливается сроком на 10 сут с момента последнего контакта с предполагаемым источником.

10.6. Проводится активное выявление больных методом поквартирных обходов, организаций медосмотров на предприятиях, быстрого реагирования неотложной помощи на вызовы с любыми жалобами на симптоматику поражения верхних дыхательных путей. В этих целях организуется взаимодействие с исполнительными органами на местах, организациями здравоохранения, станциями скорой и неотложной помощи, инженерно-техническими службами.

10.7. По результатам эпидемиологического обследования очага, в случае прогнозов массового поступления больных, проводится подготовка ЛПО к дополнительному развертыванию коек для больных, организация провизорного отделения - для наблюдения и обследования лиц, подозрительных на заболевание.

10.8. Совместно с органами исполнительной власти на местах, организациями здравоохранения определяется потребность во врачебных бригадах, привлечении специалистов клинического и профилактического профиля, потребности в диагностических, лечебных и дезинфицирующих препаратах, средствах по уходу за больными.

10.9. Принимаются меры по прекращению реализации путей передачи инфекции: приостановление эксплуатации объектов, установок, оборудования (отключение подачи воды, остановка технических устройств, приостановление работ и т.д.), рассматриваемых в качестве источника инфекции на основании результатов эпидемиологического обследования очага, организация их очистки и дезинфекции.

10.10. Дезинфекционные мероприятия по очистке и обеззараживанию потенциально опасных водных объектов в случае их неудовлетворительного санитарно-гигиенического состояния начинают, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, которое занимает до 2 недель. При выявлении новых случаев, подозрительных на легионеллез, в очаге инфекции проводится дезинфекция всех потенциально опасных водных систем или прекращается их эксплуатация до завершения бактериологических исследований. При выявлении объекта - источника распространения инфекции - временно прекращается его эксплуатация и проводятся дезинфекционные мероприятия. По завершении дезинфекционных мероприятий полная элиминация легионелл должна быть подтверждена отрицательными результатами бактериологических высевов. В течение года после прекращения случаев заболевания на объекте регулярно проводят контрольные дезинфекционные мероприятия и бактериологические исследования.

10.11. Проводится активная разъяснительная работа среди населения по вопросам клиники и профилактики легионеллеза с выпуском листовок, памяток, привлечением средств массовой информации.

10.12. После локализации вспышки легионеллеза (отсутствие случаев заболеваний в течение 10 дней с момента заболевания последнего больного) за очагом устанавливается наблюдение сроком на 1 год. В течение этого времени на объекте, послужившем причиной вспышки, регулярно проводят контрольные дезинфекционные мероприятия и бактериологические исследования. За пострадавшими в очаге лицами медицинское наблюдение устанавливается сроком на 1 год после выписки из стационара с ежемесячными осмотрами врачом-терапевтом и проведением необходимых лабораторных исследований. По истечении этого времени проводится окончательный анализ по исходам заболевания с учетом инвалидности и смертности.

11. Контроль и оценка эффективности проводимых мероприятий

Основные направления деятельности, по которым проводится оценка эффективности мероприятий при легионеллезе:

- анализ данных по контролю за проведением и качеством дезинфекции, определение наличия биопленок и легионелл после обработки и в течение года после ликвидации очага;

- мониторинг заболеваемости внебольничными пневмониями в пределах границ ликвидированного эпидемического очага.

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач РФ

Г.Г. Онищенко