1. Характеристика возбудителя
С 1992 по 2011 год в разных странах регистрировались заболевания спорадические и групповые, вызванные E.coli серогруппы О104, относящейся к группе энтерогеморрагических эшерихий ("ЭГКП", "ЕНЕС" - enterohemorrhagic E.coli, "STEC" Shiga toxin-producing E.coli). Штаммы пяти различных серологических вариантов (сероваров) E.coli O104: E.coli O104:H-, E.coli O104:H2, E.coli O104:H4, E.coli O104:H7, E.coli О104:Н21 характеризовались наличием stx-генов (stx2-гeнa), кодирующих продукцию шига-подобного токсина 2 типа, что подтверждало их принадлежность к группе ЭГКП. Особенностью штаммов E.coli О104, отличающей их от классического представителя группы ЭГКП - E.coli О157:Н7, было отсутствие еае-гена, кодирующего продукцию белка интимина, и нередко, отсутствие hIy-гена, кодирующего энтерогемолизин.
E.coli О104 выделялись в разных странах от пациентов с симптомами гемоколита и ГУС (гемолитико-уремическим синдромом) на протяжении последних 20-ти лет:
- 1992 год: неподвижный вариант E.coli О104:Н - выделен в Германии (1 штамм);
- 1992 год: E.coli О104:Н2 выделена в Великобритании (1 штамм);
- 1994 год: E.coli О104:Н21 выделена в США (Мантана), где вызвала вспышку (18 человек) ОКЗ с ведущим синдромом гемоколита, без развития осложнения в виде ГУС;
- 2001 год: E.coli O104:H4 выделена в Германии (2 штамма);
- 2006 год: E.coli O104:H4 выделена в Корее (1 штамм);
В текущем году в период с 29 апреля по настоящее время в Европейском регионе зарегистрирована крупная вспышка заболеваний, вызванных энтерогеморрагической E.coli O104:H4. По данным Европейского бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ЕРБ ВОЗ) по состоянию на 03.06.2011 в Европе в 11-ти странах и США зарегистрировано 1823 случая инфекции, в том числе 552 - протекающие в виде гемолитико-уремического синдрома (ГУС). Эпицентром является Германия, среди жителей которой зарегистрировано 95% всех случаев заболеваний (1733 случая). Изученные подробно штаммы, выделенные от больных в Германии, имеют одинаковые свойства: относятся к одному сиквенс-типу (ST 678), имеют stx2 ген, не содержат еае-ген и hIу-ген. У нескольких штаммов с такой генетической характеристикой выявлена резистентность к антимикробным препаратам, в том числе бета-лактамным препаратам, кодируемая бета-лактамазой расширенного спектра (БЛРС) СТХ-М класса.
Характеристика чувствительности выделенных в Германии штаммов О104 к антибиотикам:
|
Группа
|
Антибиотик
|
Чувствительность
(S - чувствительный,
R - устойчивый)
|
|
бета-лактамы
|
|
Полусинтетические пенициллины
|
Ампициллин
|
R
|
|
Ингибиторо-
защищенные пенициллины
|
Амоксициллин/клавулановая кислота
|
R
|
|
|
Пиперациллин/сульбактам
|
R
|
|
|
Пиперациллин/тазобактам
|
R
|
|
Цефалоспорины
2 поколения
|
Цефуроксим
|
R
|
|
|
Цефуроксим-аксетил
|
R
|
|
|
Цефокситин
|
R
|
|
Цефалоспорины
3 поколения
|
Цефотаксим
|
R
|
|
|
Цефтазидим
|
R
|
|
|
Цефподоксим
|
R
|
|
Карбапенемы
|
Имипенем
|
S
|
|
|
Меропенем
|
S
|
|
Аминогликозиды
|
Амикацин
|
S
|
|
|
Гентамицин
|
S
|
|
|
Канамицин
|
S
|
|
|
Тобрамицин
|
S
|
|
|
Стрептомицин
|
R
|
|
Хинолоны
|
Налидиксовая кислота
|
R
|
|
|
Ципрофлоксацин
|
S
|
|
|
Норфлоксацин
|
S
|
|
Препараты других групп
|
Тетрациклин
|
R
|
|
|
Нитрофурантоин
|
S
|
|
|
Триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол)
|
R
|
|
|
Хлорамфеникол
|
S
|
Авторы указывают, что устойчивость к бета-лактамам (к пенициллинам и цефалоспоринам 1-3 поколения) обусловлена продукцией штаммами бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) класса СТХ-М (группа СТХ-М-1), кроме того имеет дополнительную бета-лактамазу класса ТЕМ. Авторы отмечают, что изученные 2 штамма имеют сочетанную резистентность кроме бета-лактамов еще к стрептомицину, налидиксовой кислоте, ко-тримоксазолу (это триметоприм/сульфометаксозол) и тетрациклину.
2. Лабораторная диагностика
Трудности лабораторной диагностики штаммов E.coli O104 обусловлены невозможностью дифференциации этих возбудителей от нормальной непатогенной кишечной палочки по культурально-ферментативным признакам при проведении рутинного лабораторного исследования испражнений.
Целенаправленный поиск штаммов E.coli О104 у пациентов с гемоколитами или тяжелой клиникой ОКИ с выраженным колитическим синдромом или развитием ГУС включает исследование биоматериала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и посев испражнений на дифференциально-диагностические среды, используемые для выделения возбудителей ОКИ. Детальному исследованию на принадлежность к роду эшерихий подлежат лактозоположительные и сорбитолотрицательные колонии.
В настоящее время для детекции генов вирулентности диареегенных эшерихий разработаны отечественные тест-системы "Амплисенс Эшерихиозы FL" детекция пяти групп Е coli: EHEC, ETEC, EPEC, EIEC, EAgEC в клиническом материале (или в чистой культуре эшерихий); зарегистрированы в РФ - N ФСР 2010/07977 11 июня 2010 г. Для исследования продуктов питания разработана тест-система "Амплисенс EHEC FL".
2.1. Исследование материала на ЕНЕС в лабораториях субъектов
Российской Федерации
Клинические показания к обследованию пациентов:
- Гемолитико-уремический синдром
- Гемоколит при эпидемиологических данных, подтверждающих возможность наличия эшерихиоза, вызванного ЕНЕС.
- острая кишечная инфекция (ОКИ) у пациентов, возникшая в течение 10 дней, после возвращения из Германии.
Рекомендованный алгоритм действий при работе с клиническим материалом:
1. Тестирование образцов фекалий на наличие ДНК ЕНЕС с применением зарегистрированных в Российской Федерации в установленном порядке тест-систем.
2. При получении отрицательного результата на наличие ЕНЕС - исследование прекращается.
3. При получ
