Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 3 июня 2011 г. N 01/6833-1-22 "О направлении справочных материалов по лабораторной диагностике энтерогеморрагической группы эшерихий"

ГАРАНТ:

В дополнение к настоящему письму см. Временные рекомендации по организации лабораторных исследований на энтерогеморрагические эшерихии (ЕНЕС) в лаборатории субъектов РФ направленные письмом Роспотребнадзора от 7 июня 2011 г. N 01/6970-1-32

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для использования в работе "Справочные материалы по кишечной палочке 0104", включающие характеристику возбудителя и алгоритм лабораторных исследований на энтерогеморрагаческие эшерихии в лабораториях центров гигиены и эпидемиологии субъектов Российской Федерации, подготовленные специалистами научно-исследовательских учреждений Роспотребнадзора.

Приложение: рекомендации на 4 л. в 1 экз.

Руководитель

Г.Г. Онищенко

Приложения

Справочные материалы по кишечной палочке О104 серотипа

1. Характеристика возбудителя

С 1992 по 2011 год в разных странах регистрировались заболевания спорадические и групповые, вызванные E.coli серогруппы О104, относящейся к группе энтерогеморрагических эшерихий ("ЭГКП", "ЕНЕС" - enterohemorrhagic E.coli, "STEC" Shiga toxin-producing E.coli). Штаммы пяти различных серологических вариантов (сероваров) E.coli O104: E.coli O104:H-, E.coli O104:H2, E.coli O104:H4, E.coli O104:H7, E.coli О104:Н21 характеризовались наличием stx-генов (stx2-гeнa), кодирующих продукцию шига-подобного токсина 2 типа, что подтверждало их принадлежность к группе ЭГКП. Особенностью штаммов E.coli О104, отличающей их от классического представителя группы ЭГКП - E.coli О157:Н7, было отсутствие еае-гена, кодирующего продукцию белка интимина, и нередко, отсутствие hIy-гена, кодирующего энтерогемолизин.

E.coli О104 выделялись в разных странах от пациентов с симптомами гемоколита и ГУС (гемолитико-уремическим синдромом) на протяжении последних 20-ти лет:

- 1992 год: неподвижный вариант E.coli О104:Н - выделен в Германии (1 штамм);

- 1992 год: E.coli О104:Н2 выделена в Великобритании (1 штамм);

- 1994 год: E.coli О104:Н21 выделена в США (Мантана), где вызвала вспышку (18 человек) ОКЗ с ведущим синдромом гемоколита, без развития осложнения в виде ГУС;

- 2001 год: E.coli O104:H4 выделена в Германии (2 штамма);

- 2006 год: E.coli O104:H4 выделена в Корее (1 штамм);

В текущем году в период с 29 апреля по настоящее время в Европейском регионе зарегистрирована крупная вспышка заболеваний, вызванных энтерогеморрагической E.coli O104:H4. По данным Европейского бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ЕРБ ВОЗ) по состоянию на 03.06.2011 в Европе в 11-ти странах и США зарегистрировано 1823 случая инфекции, в том числе 552 - протекающие в виде гемолитико-уремического синдрома (ГУС). Эпицентром является Германия, среди жителей которой зарегистрировано 95% всех случаев заболеваний (1733 случая). Изученные подробно штаммы, выделенные от больных в Германии, имеют одинаковые свойства: относятся к одному сиквенс-типу (ST 678), имеют stx2 ген, не содержат еае-ген и hIу-ген. У нескольких штаммов с такой генетической характеристикой выявлена резистентность к антимикробным препаратам, в том числе бета-лактамным препаратам, кодируемая бета-лактамазой расширенного спектра (БЛРС) СТХ-М класса.

Характеристика чувствительности выделенных в Германии штаммов О104 к антибиотикам:

Группа	Антибиотик	Чувствительность (S - чувствительный, R - устойчивый)
бета-лактамы
Полусинтетические пенициллины	Ампициллин	R
Ингибиторо- защищенные пенициллины	Амоксициллин/клавулановая кислота	R
	Пиперациллин/сульбактам	R
	Пиперациллин/тазобактам	R
Цефалоспорины 2 поколения	Цефуроксим	R
	Цефуроксим-аксетил	R
	Цефокситин	R
Цефалоспорины 3 поколения	Цефотаксим	R
	Цефтазидим	R
	Цефподоксим	R
Карбапенемы	Имипенем	S
	Меропенем	S
Аминогликозиды	Амикацин	S
	Гентамицин	S
	Канамицин	S
	Тобрамицин	S
	Стрептомицин	R
Хинолоны	Налидиксовая кислота	R
	Ципрофлоксацин	S
	Норфлоксацин	S
Препараты других групп	Тетрациклин	R
	Нитрофурантоин	S
	Триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол)	R
	Хлорамфеникол	S

Авторы указывают, что устойчивость к бета-лактамам (к пенициллинам и цефалоспоринам 1-3 поколения) обусловлена продукцией штаммами бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) класса СТХ-М (группа СТХ-М-1), кроме того имеет дополнительную бета-лактамазу класса ТЕМ. Авторы отмечают, что изученные 2 штамма имеют сочетанную резистентность кроме бета-лактамов еще к стрептомицину, налидиксовой кислоте, ко-тримоксазолу (это триметоприм/сульфометаксозол) и тетрациклину.

2. Лабораторная диагностика

Трудности лабораторной диагностики штаммов E.coli O104 обусловлены невозможностью дифференциации этих возбудителей от нормальной непатогенной кишечной палочки по культурально-ферментативным признакам при проведении рутинного лабораторного исследования испражнений.

Целенаправленный поиск штаммов E.coli О104 у пациентов с гемоколитами или тяжелой клиникой ОКИ с выраженным колитическим синдромом или развитием ГУС включает исследование биоматериала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и посев испражнений на дифференциально-диагностические среды, используемые для выделения возбудителей ОКИ. Детальному исследованию на принадлежность к роду эшерихий подлежат лактозоположительные и сорбитолотрицательные колонии.

В настоящее время для детекции генов вирулентности диареегенных эшерихий разработаны отечественные тест-системы "Амплисенс Эшерихиозы FL" детекция пяти групп Е coli: EHEC, ETEC, EPEC, EIEC, EAgEC в клиническом материале (или в чистой культуре эшерихий); зарегистрированы в РФ - N ФСР 2010/07977 11 июня 2010 г. Для исследования продуктов питания разработана тест-система "Амплисенс EHEC FL".

2.1. Исследование материала на ЕНЕС в лабораториях субъектов
Российской Федерации

Клинические показания к обследованию пациентов:

- Гемолитико-уремический синдром

- Гемоколит при эпидемиологических данных, подтверждающих возможность наличия эшерихиоза, вызванного ЕНЕС.

- острая кишечная инфекция (ОКИ) у пациентов, возникшая в течение 10 дней, после возвращения из Германии.

Рекомендованный алгоритм действий при работе с клиническим материалом:

1. Тестирование образцов фекалий на наличие ДНК ЕНЕС с применением зарегистрированных в Российской Федерации в установленном порядке тест-систем.

2. При получении отрицательного результата на наличие ЕНЕС - исследование прекращается.

3. При получении положительного результата на наличие ЕНЕС - проводится высев образца фекалий на плотные дифференциально-диагностические питательные среды для энтеробактерий. 8-10 изолированных колоний отбирают для идентификации Е. coli по культурально-ферментативным свойствам.

4. Каждый изолят Е. coli, полученный из положительных (по наличию ДНК ЕНЕС) образцов фекалий тестируют на принадлежность к группе ЕНЕС (выявление шигоподобных токсинов, или генов, кодирующих их синтез)

5. Изоляты с подтвержденной принадлежностью к ЕНЕС серотипируют с использованием эшерихиозных сывороток (или иммуноглобулинами), согласно инструкции производителя. В первую очередь с сыворотками О157, О26, О55, О111 (при наличии сывороток - к серогруппам О113, О117, О145). Нетипируемые культуры направляются в референс-центры.

При отсутствии возможности серотипировать, культуры с положительным ПЦР-анализом на принадлежность к энтерогеморрагическои группе направляют в референс-центр.

Показания к обследованию пищевых продуктов:

- при наличии эпидемиологических данных, подтверждающих возможность наличия в них Е. coli группы ЕНЕС.

Рекомендованный алгоритм действий при работе с пищевыми продуктами:

1. Посев образцов продуктов на среды для первичного обогащения (МУК 4.2.992-00 "Методы выделения и идентификации энтерогеморрагическои кишечной палочки Е. coli О157 : Н7", ГОСТ Р 50474-93 "Продукты пищевые. Методы выявления и определения количества бактерий группы кишечных палочек (колиформных бактерий)" - среда Кесслера, трипказо-соевый бульон, бульон лактозный с бриллиантовым зеленым и желчью, грам-негативный бульон (GN-бульон).

2. Тестирование культуральной среды на наличие ДНК ЕНЕС после 24 часового обогащения.

3. При получении отрицательного результата - исследование прекращается.

4. При получении положительного результата проводится высев на плотные питательные среды с изоляцией не менее 8-10 колоний Е. coli для дальнейшего исследования.

5. Каждый изолят Е. coli, полученный из положительных (по наличию ДНК ЕНЕС) образцов культуральной среды тестируют на принадлежность к группе ЕНЕС (выявление шигоподобных токсинов, или генов, кодирующих их синтез).

6. Изоляты с подтвержденной принадлежностью к ЕНЕС серотипируют с использованием эшерихиозных сывороток (или иммуноглобулинами), согласно инструкции производителя. В первую очередь с сыворотками О157, О26, О55, О111 (при наличии сывороток - к серогруппам О113, О117, О145). Нетипируемые культуры направляются в референс-центры.

2.2. Исследование материала в референс-центре по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций

В научно-исследовательском учреждении проводят подтверждающие исследования полученных культур E.coli на принадлежность к энтерогеморрагическои группе. Методом ПЦР определяют тип шиго-токсина, молекулярно-генетическими методами (метод пуль-фореза) определяют принадлежность к 0104:Н4, выделенному на территории Европы.