Приложение N 4. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС

Приложение N 4
к приказу
Комитета здравоохранения
Курской области
от 20 марта 2015 г. N 173

                               Направление

       для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС

                     N ____ от _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

             (ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

_________________________________________________________________________

           (шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

        (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

_________________________________________________________________________

___________________________________ _____________________________________

            (полис ОМС)                            (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

                  (адрес регистрации/места жительства)

_________________________________________________________________________

                          (код диагноза по МКБ)

_________________________________________________________________________

      (первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

_________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации для проведения процедуры ЭКО)

                 Комитет здравоохранения Курской области

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

                        в сфере здравоохранения)

                      г. Курск, Красная площадь, 6

                 (адрес, телефон, факс, адрес эл. почты)

_____________________________________ ____________________________________

       (ФИО должностного лица)        М.П.         (должность)