Приказ Комитета здравоохранения Курской области от 18 апреля 2018 г. N 177 "Об утверждении методических рекомендаций"

В целях повышения качества и безопасности оказания медицинской помощи, приказываю:

1. Утвердить прилагаемые методические рекомендации по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен, в том числе с использованием туннельного катетера.

2. Руководителям медицинских организаций Курской области, подведомственным комитету здравоохранения Курской области обеспечить внедрение Рекомендаций утвержденных пунктом 1 настоящего приказа.

3. Контроль исполнения настоящего приказа оставляю за собой.

4. Приказ вступает в силу со дня подписания.

И.о. председателя комитета

В.А. Домекин

УТВЕРЖДЕНЫ
приказом комитета здравоохранения
Курской области
от 18 апреля 2018 г. N 177

Методические рекомендации
по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен, в том числе с использованием туннельного катетера

1. Общие положения

Катетеризация подключичной и других центральных вен, в том числе с использованием туннельного катетера являются медицинскими услугами, предусмотренными приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 года N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (кодовые номера, соответственно, All.12.001 и All. 12.001.001).

В соответствие с приказом Министерства здравоохранения РФ от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих", определяет показания и производит катетеризацию центральных вен врач анестезиолог-реаниматолог.

В соответствие со ст. 20 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Федеральный закон N 323-ФЗ), перед проведением катетеризации подключичной и других центральных вен, у пациента необходимо получить информированное добровольное согласие на данное медицинское вмешательство или на отказ от него по форме утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н (ред. от 10.08.2015) "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства".

Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в следующих случаях:

1. Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;

2. В отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3. В отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4. В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5. При проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 ст. 20 Федерального закона N 323-ФЗ - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 ст. 20 Федерального закона N 323-ФЗ и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

2. Показания к установке центрального венозного катетера

Катетеризация центральных вен выполнятся по экстренным и неотложным показаниям, в условиях крайней необходимости, когда опасность, угрожающая здоровью пациента, не может быть устранена иными способами, а риск отказа от данной манипуляции может превышать риск возможных осложнений и смертельного исхода, по сравнению с таковым при катетеризации центральной вены:

1. Потребность во введении инфузионных сред или лекарственных препаратов при невозможности обеспечения требуемого объема, скорости, эффективности и безопасности инфузионной и/или медикаментозной терапии за счет катетеризации периферических вен и/или внутрикостного введения.

2. Контроль центрального венозного давления и прочие виды гемодинамического мониторинга (установка катетера Свана-Ганца, транспульмональная термодилюция и др.).

3. Проведение вазопрессорной терапии.

4. Проведение заместительной почечной терапии.

5. Проведение экстракорпоральных методов поддержки кровообращения и дыхания.

6. Эндокардиальная кардиостимуляция.

7. Парентеральное питание.

8. Введение гиперосмолярных и/или обладающих раздражающим действием на интиму кровеносных сосудов растворов.

9. Замена катетера.

3. Противопоказания к установке центрального венозного катетера

1. Инфекционное поражение кожных покровов в области катетеризации.

2. Флеботромбоз или тромбофлебит магистральной вены, предполагаемой для центрального венозного доступа.

3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и прочие врожденные и приобретенные коагулопатии при высоком риске геморрагических осложнений.

В случае коагулопатии процедура должна выполняться наиболее опытным из присутствующих врачей. В этой ситуации бедренный доступ может нести меньший риск геморрагических осложнений. Катетеризация бедренной вены должна выполняться ниже паховой складки. Катетеризация допустима лишь в связи с крайней необходимостью: концентрация тромбоцитов менее , АЧТВ увеличено более чем на 30% по отношению к нормальному значению, МНО более чем 1,8; концентрация фибриногена менее . В случае крайней необходимости выполнения центрального венозного доступа на фоне коагулопатии могут быть рассмотрены методики удаленного доступа (PICC) и/или методика микропункции.

4. Выбор центральной вены

1. Подключичную вену (ПКВ) рекомендуется катетеризировать, если ожидается нахождение катетера в венозном русле более трех-пяти суток.

2. Внутреннюю яремную вену (ВЯВ) рекомендуется катетеризировать, если требуется проведение эндокардиальной кардиостимуляции, установка катетера Свана-Ганца и если предполагаемая продолжительность его нахождения в вене менее трех - пяти суток.

3. Катетеризацию бедренной вены следует рассматривать как запасной вариант, на случай, если попытки катетеризации ПКВ и/или ВЯВ оказались неудачными или какая-либо медицинская технология подразумевает катетеризацию БВ.

Проведение катетеризации подключичной и других центральных вен должно быть оформлено соответствующим протоколом (приложение к методическим рекомендациям).

5. Верификация положения катетера

1. Свободный обратный ток венозной крови (контроль газового состава крови и/или прямой контроль давления крови при оценке в динамике).

2. Рентгенологический метод. При обзорной рентгенографии в прямой проекции тень катетера должна находиться в проекции верхней или нижней полой вены. При наличии катетера в верхней полой вене его кончик должен находиться как минимум на 2 см выше верхней границы правого предсердия. Допускается нахождения катетеров установленных через левые брахиоцефальные вены в проекции левого венозного плечеголовного ствола (безымянная вена). Допускается более глубокое положение катетеров для гемодиализа (в проекции правого предсердия), что обусловлено потребностью в высокой скорости кровотока.

3. Ультразвуковой контроль (УЗИ-контроль) не может полностью устранить риск осложнений при катетеризации центральных вен, особенно, при отсутствии должного опыта у оператора, залегании вены на глубине более 2 см и сложных анатомических вариантах развития вен. Владение данным методом требует надлежащей подготовки и опыта оператора, а также круглосуточной прямой доступности соответствующего оборудования.

Примечания.

1. Использование ультразвука с целью мониторинга во время катетеризации ВЯВ повышает вероятность успеха, уменьшает число попыток катетеризации и снижает риск осложнений. Пункцию и катетеризацию ВЯВ (с учетом возможных ограничений и противопоказаний) следует выполнять в условиях предварительной визуализации вены и прилежащих анатомических структур с разметкой и/или прямого динамического контроля пункции, положения проводника и финального визуального подтверждения положения сегмента катетера, доступного для ультразвуковой визуализации. Использование УЗИ-контроля при катетеризации ПКВ и БВ не имеет убедительной доказательной базы.

2. Ни один из представленных выше методов не является достаточно надежным. Выбор метода контроля зависит от клинической ситуации, наличия соответствующей аппаратуры и определяется лечащим врачом, выполняющим вмешательство.

4. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) является самым эффективным способом верификации положения катетера.

6. Пути и способы снижения риска осложнений катетеризации центральных вен

1. При катетеризации центральных вен в случае ожидаемо длительного (более 35 суток) нахождением катетера, при отсутствии специальных показаний (эндокардиальная кардиостимуляция, кардиохирургические вмешательства, установка катетера Свана-Ганца и др.), предпочтение следует отдавать ПКВ в связи с меньшим риском инфекционных осложнений.

2. Не рекомендуется нахождение катетера в ПКВ более трех недель. В этой ситуации рекомендуется переустановка катетера или установка туннельного катетера во ВЯВ.

3. Положение катетера должно быть верифицировано одним из доступных методов указанных в пункте 5.

4. Для проведения гемодиализа с ожидаемой продолжительностью более трех недель предпочтение следует отдавать временной катетеризации (по убывающей): правой ВЯВ, БВ, левой ВЯВ, ПКВ.

5. Оператору запрещается предпринимать более трех попыток пункции и/или катетеризации одной и той же центральной вены. В последующем разрешается еще одна попытка пункции и/или катетеризации более опытным врачом ("3+1"). При отсутствие должного эффекта, от дальнейших попыток следует отказаться и использовать альтернативные пути доступа к венозному руслу.

6. При неудачной попытке катетеризации ПКВ или ВЯВ проводить катетеризацию с другой стороны разрешается только при полном исключении развития пневмоторакса/гематомы на стороне манипуляции не ранее чем через 6 часов.

7. В течение 6 часов после как удачной, так и неудачной попытки катетеризации ПКВ или ВЯВ, в обязательном порядке выполнить рентгенологический и/или УЗИ-контроль и/или РКТ для исключения гемо/пневмоторакса.

8. Постоянное наблюдение за состоянием катетера и окружающих его тканей, строгое соблюдение правил асептики и антисептики при установке и уходе за катетером, максимальное сокращение времени нахождения катетера в вене, соблюдение адекватного темпа трансфузии, адекватная фиксация катетера.

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

6. Ответственность за состояние катетера

При переводе пациента из структурных подразделений анестезиолого-реанимационной службы с катетером в центральной вене для дальнейшего лечения в профильное отделение, в соответствие со ст. 70 Федерального закона N 323-ФЗ ответственность за состояние катетера несет лечащий врач профильного отделения.

Приложение
к методическим рекомендациям по проведению
катетеризации подключичной и других центральных
вен, в том числе с использованием туннельного катетера

ПРОТОКОЛ
катетеризации подключичной и других центральных вен, в том числе с использованием туннельного катетера (кодовый номер А11.12.001, А11.12.001.001)
(нужное подчеркнуть, возможен выбор нескольких пунктов)

1. ФИО пациента:_________________________________________________________

2. ФИО врача (ей):_______________________________________________________

3. Медицинская карта N:__________________________________________________

4. Название отделения:___________________________________________________

5. Дата, время: ____/____/20____ года. Начало ___:___. Окончание ___:___.

   Длительность __________ мин.

6. Показания к катетеризации:    Потребность во введении инфузионных сред

     или    лекарственных    препаратов   при  невозможности  обеспечения

требуемого  объема,  скорости,  эффективности  и безопасности инфузионной

и/или  медикаментозной  терапии  за счет катетеризации периферических вен

и/или  внутрикостного  введения  -  1;  контроль  центрального  венозного

давления  и прочие виды гемодинамического мониторинга (установка катетера

Свана-Ганца,  транспульмональная  термодилюция и др.) - 2; вазопрессорная

терапии  -  3;  заместительная  почечная  терапия - 4; экстракорпоральные

методы    поддержки    кровообращения  и  дыхания  -  5;  эндокардиальная

кардиостимуляция    -    6;    парентеральное    питание  -  7;  введение

гиперосмолярных    и/или  обладающих  раздражающим  действием  на  интиму

кровеносных  сосудов  растворов  -  8;  замена  катетера - 9; прочее - 10

(указать)_______________________________________________________________.

7. Место проведения операции:      операционная - 1; палата реанимации  и

интенсивной терапии - 2; блок (палата) интенсивной терапии - 3; прочее _.

8. Вид анестезии: 1 - местная, 2 - общая; 3 - прочее ___________________.

9. Локализация доступа:    внутренняя яремная вена правая - 1; внутренняя

яремная вена левая - 2;  подключичная вена правая - 3;  подключичная вена

левая - 4;  бедренная вена правая - 5;  бедренная вена левая - 6;  прочие

локализации - 7 (доступ:_______________________________________________).

10. Методика катетеризации:   1 - по  Сельдингеру,   2 - прочие    методы

(описать): _____________________________________________________________.

11. УЗИ-контроль:   1 - разметка под УЗИ;  2 - динамический УЗИ-контроль;

    3 - УЗИ-контроль недоступен и/или отсутствует опыт.

12. Количество попыток:___________. Диаметр ______ (F). Длина _______ см.

Количество просветов _____________.

13. Катетер фиксирован: лигатурой, лейкопластырем, бесшовным устройством,

прочее ___________________________.

14. Корректное (надлежащее) положение катетера подтверждено: ____:_______

(указать время) следующим способом: свободный обратный ток венозной крови

- 1, обзорная рентгенография - 2; УЗИ - 3, MCKT - 4.

15. Технические трудности / осложнения во время выполнения и предпринятые

действия: 1 - не выявлено. 2 - сложности / осложнения (описать): ________

_________________________________________________________________________

Предприняты следующие действия: _________________________________________

ФИО врача _________________________ подпись _________________

15. Катетер удален / переустановлен: Дата ___/_____/ 20__ г. Время_______

16. Осложнения во время использования катетера: не отмечались - 1;

отмечались - 2

17. Отмеченные осложнения в виде _______________ требовали дополнительных

лечебных мероприятий (перечислить): _____________________________________

ФИО врача _________________________ подпись _________________