Приложение N 2. Заявление о выдаче архивных справок для представления в управление пенсионного фонда РФ

Приложение N 2
Регламента

                                             Администрация городского

                                          округа "город Южно-Сухокумск"

                                          От ____________________________

                                                        ф. и. о.

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                       дом. адрес

                                           ______________________________

                                                        телефон:

Заявление

     Прошу  выдать  архивную  справку  для  представления  в   управление

пенсионного фонда РФ _____________________ района

Указать разыскиваемую организацию _______________________________________

Заработная плата с __________________ г. по ____________ г.

Указать фамилию, которая была в запрашиваемый период:

_________________________________________________________________________

В качестве кого работал(а), указать цех, участок, подразделение:

_________________________________________________________________________

Согласен  на  обработку персональных данных в соответствии с требованиями

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

                                                       Дата: ____________

                                                       Подпись: _________

Справку получил (а):

Дата: ________________

Подпись: _____________

                                                      Вх. N _____________

                                                                   20 год