Приложение N 3. Заявление о выдаче архивных справок о работе для представления в управление пенсионного фонда РФ

Приложение N 3
Регламента

                                                 Администрация городского

                                            округа "город Южно-Сухокумск"

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            Адрес: ______________________

                                            _____________________________

                                            Телефон: ____________________

Заявление

Прошу  выдать  архивную  справку  о работе для представления в управление

пенсионного фонда РФ

_________________________________________________________________________

Указать разыскиваемую организацию: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Приказ о приеме      N ____________ от ___________________

О работе:

Приказ об увольнении N _____________ от __________________

Указать фамилию, которая была в запрашиваемый период:

_________________________________________________________________________

В качестве кого работал(а), указать цех, участок, подразделение:

_________________________________________________________________________

Согласен на обработку персональных данных в соответствии с требованиями

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных"

                                                       Дата: ____________

                                                       Подпись: _________

Справку получил:

Дата:______________

Подпись:___________                                    Вх. N ____________

                                                                   20 год