Приложение N 3. Акт о выезде в целях предоставления государственной (муниципальной) услуги

Приложение N 3
к Положению о предоставлении
услуги по выезду работника автономного
учреждения "Многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг" города Алатыря
Чувашской Республики к заявителю

                                 АКТ

г. Алатырь                                    "____" ___________ 201__ г.

     Мною ________________ АУ "МФЦ" города Алатыря ______________________

          (должность) ФИО

был осуществлен  выезд в       целях предоставления       государственной

(муниципальной) услуги "________________________________________________"

по адресу: Чувашская Республика, г. Алатырь, ул. ________________ д. ____

Заявитель: ______________________________________________________________

Основание для выезда:  заявление на    выезд работника    АУ "МФЦ" города

Алатыря

от "___" ________ 201__ г.

Услуга не была оказана по причине _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составил:                        Свидетель

ФИО ______________________________   ФИО ________________________________

__________________________________    ___________________________________

Должность ________________________

Подпись __________________________    Подпись ___________________________

"____" __________ 201__ г.            "____" __________ 201__ г.