Приложение N 4. Акт о выезде в целях предоставления государственной (муниципальной) услуги

Приложение N 4
к Положению о предоставлении
услуги по выезду работника автономного
учреждения "Многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг" города Алатыря
Чувашской Республики к заявителю

                                      АКТ

     Мною ________________ АУ "МФЦ" города Алатыря ______________________

          (должность) ФИО

был осуществлен   выезд   в    целях    предоставления    государственной

(муниципальной) услуги "________________________________________________"

Заявитель: ______________________________________________________________

Услуга оказана в полном объеме, а именно:

- принято    заявление и   документы,    необходимые для   предоставления

государственных и (или) муниципальных услуг:

_________________________________________________________________________

                    (наименования услуг)

- доставлен     результат    предоставления    государственных и    (или)

муниципальных услуг:

_________________________________________________________________________

                           (наименования услуг)

2. Вышеуказанные услуги в соответствии с заявлением от "__" ____ 201__ г.

были выполнены "____" _________ 201__ г. по адресу: Чувашская Республика,

город Алатырь, ул. _____________________________________.

3. Оплата произведена Заказчиком "____"__________ 201__ г. в размере ____

рублей.

4. Претензии по результатам выполненных услуг у   Заказчика   (Заявителя)

отсутствуют.

Акт составил:                        Заказчик

ФИО ______________________________   ФИО ________________________________

__________________________________    ___________________________________

Должность ________________________

Подпись __________________________    Подпись ___________________________

"____" __________ 201__ г.            "____" __________ 201__ г.