Приложение 1. Форма заявления об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение 1
к Положению
о ежемесячной доплате
к пенсии лицам, замещавшим
муниципальные должности
Костромского муниципального района

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

             ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления

          Костромского муниципального района, Избирательная

             комиссия Костромского муниципального района)

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципальной должности

        Костромского муниципального района, замещавшейся заявителем)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон: ________________________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Положением о ежемесячной доплате к пенсии лицам,

замещавшим  муниципальные  должности  Костромского муниципального района,

прошу   установить  мне  ежемесячную  доплату  (возобновить  мне  выплату

ежемесячной  доплаты,  произвести перерасчет размера ежемесячной доплаты)

к пенсии (нужное подчеркнуть).

Пенсию __________________________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

(наименование органа, осуществляющего выплаты пенсии)

     Подтверждаю,  что  мне  не  назначена  ни  одна из следующих выплат:

пенсия    за    выслугу    лет,    ежемесячное   пожизненное  содержание,

дополнительное  пожизненное  ежемесячное  материальное  обеспечение, иная

ежемесячная  доплата  к  пенсии.  При  назначении  мне любой из указанных

выплат  обязуюсь  в  пятидневный  срок  сообщить об этом в орган местного

самоуправления    Костромского    муниципального   района  (Избирательную

комиссию   Костромского  муниципального  района),  выплачивающий(ую)  мне

ежемесячную доплату к пенсии.

     Также  обязуюсь  при  замещении государственной должности Российской

Федерации,   государственной  должности  субъекта  Российской  Федерации,

муниципальной    должности,    должности    федеральной   государственной

гражданской    службы,    должности  государственной  гражданской  службы

субъекта  Российской  Федерации  либо  должности  муниципальной  службы в

пятидневный  срок  сообщить  об  этом  в  орган  местного  самоуправления

Костромского  муниципального  района (Избирательную комиссию Костромского

муниципального  района),  выплачивающий(ую)  мне  ежемесячную  доплату  к

пенсии.

     Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислить на мой счет _________

_________________________________________________________________________

в филиале _______________________________________________________________

Костромского отделения Сберегательного банка Российской Федерации.

"____" __________________ 20__ года _____________________________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20__ года

_________________________________________________________________________

        (подпись, Фамилия, имя, отчество и должность работника,

               уполномоченного регистрировать заявления)

М.П.