Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на отдельные виды медицинских вмешательств

Приложение N 2
к Методическим рекомендациям
по информированному
добровольному согласию
при оказании
медицинской помощи

            Информированное добровольное согласие

         на отдельные виды медицинских вмешательств

     Я __________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество - полностью)

     ____________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:

     ____________________________________________________________________

  /---------------------------------------------------------------------\

  |  Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших         |

  |  возраста 15 лет (для больных, страдающих наркоманией, не достигших |

  |  16 лет), или недееспособных граждан:                               |

  |  Я, паспорт: _____________________________________________________, |

  |  выдан: ___________________________________________________________ |

  |  являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,  |

  |  попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:          |

  |  __________________________________________________________________ |

  |      (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью,    |

  |                          год рождения)                              |

  \---------------------------------------------------------------------/

     находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении

     ____________________________________________________________________

                            (название отделения)

     добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

                      (название медицинского вмешательства)

     -    Подтверждаю,   что  я  ознакомлен  (ознакомлена)  с  характером

предстоящих    мне    (представляемому)   медицинских  вмешательств.  Мне

разъяснены,    и   я  понимаю  особенности  и  ход  предстоящего  лечения

(диагностики).

     - Мне в доступной форме предоставлена информация   о   необходимости

проведения _____________________________________________________________.

     - Мне разъяснено и я осознаю, что во время проведения ______________

________________________ могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и

осложнения.

     - Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и   понимаю,   что

проведение _____________________________ сопряжено с риском потери крови,

возможностью     инфекционных    осложнений,    нарушений    со   стороны

сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, развитию

осложнений и даже неблагоприятного исхода (или указать иное).

     // указывается при необходимости

     -    Я    информирован    (информирована)    о  целях,  характере  и

неблагоприятных  эффектах  анестезиологического  обеспечения медицинского

вмешательства,  а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать

во время его проведения;

     -  Я  предупрежден  (предупреждена)  о факторах риска и понимаю, что

проведение  анестезиологического  обеспечения  медицинского вмешательства

сопряжено  с  риском  нарушений  со стороны сердечно-сосудистой, нервной,

дыхательной   и  других  систем  жизнедеятельности  организма,  с  риском

неблагоприятного исхода;

     -  Мне  разъяснено  и  я  осознаю, что во время анестезиологического

пособия  могут  возникнуть непредвиденные обстоятельства. В таком случае,

я  согласен  (согласна)  на  то,  что  вид и тактика анестезиологического

пособия может быть изменена врачами по их усмотрению;

     - Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени  риска

и пользе _______________________________________, и врач дал понятные мне

исчерпывающие ответы.

     - Мне разъяснено право на отказ от ________________________________,

последствиях отказа и рисках для моего     здоровья    при    отказе   от

медицинского вмешательства.

     -   Я  ознакомлен  (ознакомлена)  и  согласен  (согласна)  со  всеми

пунктами  настоящего  документа,  положения которого мне разъяснены, мною

поняты.

     -    Я    _______________    согласен   (согласна)  на  запись  хода

________________на  информационные  носители  и  демонстрацию медицинским

работникам  и  студентам  медицинских  вузов  и колледжей исключительно в

медицинских,  научных  или  обучающих целях с учетом сохранения врачебной

тайны.

     Да/Нет

     (нужное подчеркнуть)

     ____________________________________________________________________

     "__" ___________ 20 __ года Подпись пациента/законного представителя

     Расписался в моем присутствии:

     Врач _______________________________________________________________

               (должность, И.О. Фамилия)                 (подпись)

     "___" ___________ 20 __ года. ______________________________________

     Врач (анестезиолог - реаниматолог, при необходимости)

     ____________________________________________________________________

        (должность, И.О. Фамилия)                        (подпись)

     "___" ___________ 20 __ года. ______________________________________

    СМОТРИТЕ