Приложение N 8

Приложение N 8
к постановлению
администрации Буйского
муниципального района
от 26 января 2017 года N 27

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача, продление и закрытие разрешения
на производство земляных работ"

                                     Главе администрации Буйского

                                     муниципального района

                                     Костромской области

                                      А.М. Александрову

                                     от _________________________________

                                        (Ф.И.О., наименование заявителя,

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                               паспортные данные)

                                     ____________________________________

                                         (по доверенности в интересах)

                                     ____________________________________

                                        (адрес регистрации заявителя)

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       на получение разрешения на производство земляных работ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ, _________________

_________________________________________________________________________

             (указываются цели проведения земляных работ)

_________________________________________________________________________

(строительство, реконструкция и ремонта подземных и надземных инженерных

     коммуникаций и сооружений, обустройства строительной площадки

    (установка ограждения, устройство подъездных путей, мойки, опор

    освещения), планировочных работ, установки объектов рекламы,

  установки временных и стационарных ограждающих элементов, бурения

     инженерно-геологических скважин и шурфов, благоустройства и

                          озеленения территории)

в соответствии с проектной документацией: _______________________________

_________________________________________________________________________

на земельном участке, расположенном по адресу (местонахождение земельного

участка): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о заявителе - юридическом лице**:

Наименование ____________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): ____________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________ тел. _________________

ИНН _____________________________________________________________________

Сведения о производителе работ:

Наименование: ___________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес) _____________________________________

Почтовый адрес: __________________________________ тел. _________________

ИНН ________________________ Договор подряда N ________ от ______________

Должностное лицо, ответственное за производство работ:

приказ N __________ от ___________________________

должность ________________________________________

Ф.И.О. ________________________________ подпись ___________ тел. ________

Сведения   об  организации,   восстанавливающей   благоустройство   после

производства работ:

Наименование ____________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): ____________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________ тел. ___________

ИНН ________________________ Договор подряда N ________ от ______________

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ __________________

________________________________________________ по ТУ N ________________

по адресу: Буйский район, _______________________________________________

на срок ___________________ дней

от "т" _____________________ до "т" _____________________ длина ______ м,

ширина ________________ м

с    восстановлением   нарушенного    в   процессе   производства   работ

благоустройства:

покрытия улиц ______ кв. м,   тротуара,   проезда,   площадки,   дворовой

территории _____ кв. м (асфальт, грунтовое покрытие, плиточное покрытие),

озелененных территорий _____ кв. м, по  гравийному  покрытию ______ кв. м

в сроки с "___" ________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г.

Разрешение доверяется получить __________________________________________

                                           должность, Ф.И.О.

Дата подачи заявления "___" ________ 20__ г.

Заказчик                   Исполнитель работ          Восстановитель

руководитель               руководитель               благоустройства

                                                      руководитель

_________________________  ________________________  ____________________

      (подпись)                   (подпись)               (подпись)

_________________________  ________________________  ____________________

        (Ф.И.О.)                   (Ф.И.О.)              (Ф.И.О.)

м.п.                          м.п.                      м.п.

     Приложения:

     1)  заявление  на  получение  разрешения, подписанное уполномоченным

лицом ___________________________ на _____ л, в _________ экз.;

     2)  документ,  удостоверяющий  личность  заявителя  (в случае, когда

заявитель - физическое лицо) ________________________________ на _____ л,

в _________ экз;, а именно один из следующих:

     паспорт  гражданина  Российской  Федерации  (для  граждан Российской

Федерации старше 14 лет, проживающих на территории Российской Федерации);

     временное  удостоверение личности гражданина Российской Федерации по

форме  N 2  П.  (для  граждан, утративших паспорт, а также для граждан, в

отношении которых до выдачи паспорта проводится дополнительная проверка);

     удостоверение личности или военный билет военнослужащего;

     паспорт моряка, удостоверение личности моряка;

     3)    документ,   удостоверяющий  права  (полномочия)  представителя

юридического  лица,  если с заявлением обращается представитель заявителя

(заявителей) ___________________________ на _____ л, в _________ экз;

     4)  свидетельство  о  государственной регистрации юридических лиц (в

случае,

     5)  проект  прокладки  новых  инженерных  коммуникаций или, в случае

ремонта  существующих инженерных коммуникаций - план - схему существующих

инженерных    коммуникаций,   выполненную  на  топографической  съемке  в

масштабе 1:500 на ________ л, в ________ экз.;

     6)  разрешение  на строительство или реконструкцию объекта в случае,

если   земляные  работы  осуществляются  в  связи  с  реконструкцией  или

строительством объектов капитального строительства ______________________

________________ на _____ л, в _________ экз;

     7)    согласование   (в  письменном  виде)  собственников  или  иных

правообладателей  инженерных  коммуникаций и (или) собственников или иных

правообладателей  территорий,  попадающих  в  зону  производства земляных

работ ___________________________ на _____ л, в _________ экз.;

     8)    график    производства   работ  и  восстановления  нарушенного

благоустройства территории __________________________________ на _____ л,

в _________ экз.;

     9)  договор  подряда, заключенный со специализированной организацией

на восстановление нарушенного благоустройства территории ________________

______________ на _____ л, в _________ экз.

     10)   согласование  с  департаментом  государственного  имущества  и

культурного  наследия Костромской области, в случае, если земляные работы

осуществляются  в границах зон охраны объектов культурного наследия _____

________________________________ на _____ л, в _________ экз

     * указывается в случае, когда заявителем является физическое лицо;

     ** указывается в случае, когда заявителем является юридическое лицо;

     Документы представлены на приеме "__" _________ 20___ года

     Регистрационный номер заявления _____________________________

__________________________________________________  _____________________

        (Ф.И.О. должностного лица,                        (подпись)

          принявшего заявление)

     Обработка  персональных данных Заявителя осуществляется на основании

пп. 4    п.  1  ст. 6  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных",   в  целях  осуществления  прав  и  обязанностей

Оператора и обеспечения прав

     Заявителя    при   предоставлении  муниципальной  услуги:  получение

разрешения на производство земляных работ

     Оператор  обработки  персональных  Заявителя:  отдел  архитектуры  и

градостроительства    администрации    Буйского   муниципального  района,

расположенная г. Буй, ул. О.Революции д. 1/1;

     Субъект персональных данных: _______________________________________

                                               (ФИО заявителя)

     Сроки    обработки  персональных  данных:  5 лет  с  момента  приема

документов

     Источник получения персональных данных: ____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (предоставление, доступ), удаление,

уничтожение персональных данных;

     Способы  обработки  персональных  данных:  смешанная  с передачей по

внутренней        сети        Оператора,        с        передачей     по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  по защищенным каналам

связи.

_________________________________                            ____________

     (Заявитель ознакомлен)                                     (Дата)