Приложение N 3. Талон (допуск на эксплуатацию аттракционной техники)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
агропромышленного комплекса
Костромской области
государственной услуги по
регистрации аттракционной техники

           Государственная инспекция по надзору за техническим

           состоянием самоходных машин и других видов техники

                           Костромской области

                                  ТАЛОН

                  серия __________ N _________________

             (допуск на эксплуатацию аттракционной техники)

Наименование ____________________________________________________________

Марка ___________________________________________________________________

Заводской номер ___________________, номера агрегатов ___________________

_________________________________________________________________________

Владелец (арендатор) ____________________________________________________

Свидетельство о регистрации _____________________________________________

Организация, проводившая проверку технического состояния, _______________

_________________________________________________________________________

(наименование, адрес, лицензия на проведение диагностики тех. состояния)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые отметки __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П. ____________________________________________________________________

               (инженер-инспектор гостехнадзора, подпись, Ф.И.О.)

"___" _______________ 20__ г.