Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от "12" декабря 2018 года N 2876

"Приложение N 14

к административному регламенту

государственной жилищной

инспекции Костромской области

предоставления государственной

услуги по лицензированию

предпринимательской

деятельности по управлению

многоквартирными домами,

в том числе в электронном виде

ФОРМА

                                     В государственную жилищную инспекцию

                                     Костромской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о переоформлении лицензии на осуществление

         предпринимательской деятельности по управлению

                      многоквартирными домами

     Прошу  переоформить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются реквизиты лицензии на осуществление

          предпринимательской деятельности по управлению

                   многоквартирными домами) [1]

выданную ________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается  основание для переоформления лицензии на осуществление

 предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе    фирменное    наименование)  лицензиата,  Ф.И.О.  индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно - правовая форма лицензиата ______________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     Основной  государственный  регистрационный  номер юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом   лице  в  Единый  государственные  реестр  юридических  лиц,

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр  юридических  лиц,  Единый  государственный  реестр индивидуальных

предпринимателей    с    указанием    адреса   места  нахождения  органа,

осуществившего  государственную  регистрацию (в случае внесения изменений

в   устав  указываются  реквизиты  всех  соответствующих  свидетельств  о

внесении  записи  в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый

государственный    реестр  индивидуальных  предпринимателей  с  указанием

адреса    места    нахождения    органа,  осуществившего  государственную

регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

лицензиатом