Приложение N 4. Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Амурской области
от 1 июля 2015 г. N 714

                           Сведения

       о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО

  по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

                N _________ от "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

         Наименование медицинской организации для проведения ЭКО

_______________          _______________          __________________

(шифр пациента)          (дата рождения)          (возраст пациента)

__________________________               ________________________________

 (период проведения ЭКО)                 (результат проведенного лечения)

_______________________________________  М.П. ___________________________

 (руководитель медицинской организации)                (Ф.И.О.)