Приложение N 2. Направление к месту лечения для получения медицинской помощи в федеральную медицинскую организацию

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Амурской области
от 12 августа 2017 г. N 866

                                 Направление N _______________

                          к месту лечения для получения медицинской помощи

                             в федеральную медицинскую организацию

                                                             /-----------------------\

СНИЛС _______________________________                   Дата |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                                             \-----------------------/

                        /-----\                     /---------------------------------------------\

1. Код категории льготы | | | | 2. Номер страхового | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                        \-----/    полиса ОМС       \---------------------------------------------/

----------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Ф.И.О.                     |

----------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Пол:  1-муж.;2-жен.;                      |5.Дата рождения |  |  |  |  |  |  |  |  |

-----------------------------------------------------------------+----------------------------------

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):  |

----------------------------------------------------------------------------------------------------

7. Адрес регистрации по месту жительства:    |

----------------------------------------------------------------------------------------------------

8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован;

2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий;

    /-------\

код |       |  7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

----------------------------------------------------------------------------------------------------

9. Инвалидность: 1 - 1 гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни,   5 - ребенок-

инвалид, 6 - инвалид с детства; 7 - снята

----------------------------------------------------------------------------------------------------

10. Заключение Комиссии субъекта РФ (диагноз)                       Код по МКБ-10

----------------------------------------------------------------------------------------------------

11.1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ

----------------------------------------------------------------------------------------------------

12. Характер заболевания: 1 - острое _____________________ 2 - хроническое _________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------

13. Номер и дата ответа МУ                     N                          Дата

----------------------------------------------------------------------------------------------------

14. Дата госпитализации в МУ

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Подпись Председателя Комиссии министерства

здравоохранения Амурской области                                    Печать

----------------------------------------------------------------------------------------------------

                                              линия отреза

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения, выдавший направление - министерство здравоохранения Амурской области