Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Пермского края от 31 августа 2018 г. N СЭД-34-01-06-740 "О взаимодействии между ФКУ "ГБ МСЭ по Пермскому краю" Минтруда России и Министерством здравоохранения Пермского края" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 3. Реестр передачи направления на медико-социальную экспертизу
Приложение 3. Реестр передачи направления на медико-социальную экспертизу
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения Пермского края
от 31 августа 2018 г. N СЭД-34-01-06-740
Реестр
передачи направления на медико-социальную экспертизу
Название медицинской организации (ОГРН) ____________________________
|
Номер и дата протокола ВК, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу |
Фамилия, Имя, Отчество председателя ВК (уполномоченного лица), подписавшего направление на МСЭ (ф. 088/у-06) |
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) пациента |
Дата рождения |
Направлен Впервые /повторно |
Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) |
СНИЛС |
N телефона пациента |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата передачи
_____________ ______________________________ _____________________
М.П. (Подпись уполномоченного лица) (Расшифровка подписи)
Дата приема
_____________ ______________________________ _____________________
М.П. (Подпись уполномоченного лица) (Расшифровка подписи)