Приложение 1. Инструкция о порядке заполнения учетной формы N 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь", в том числе в электронном виде

Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения Пермского края
от 31 августа 2018 г. N СЭД-34-01-06-740

Инструкция
о Порядке заполнения учетной формы N 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь", в том числе в электронном виде

В соответствии с "Правилами признания лица инвалидом", утвержденными постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 г. N 95, медицинские организации направляют гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения учетной формы N 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь".

Указанная форма заполняется на лиц, впервые направляемых на медико-социальную экспертизу, в том числе граждан до 18 лет, для установления группы инвалидности, категории "ребенок-инвалид", на инвалидов, направляемых на переосвидетельствование, для разработки ИПРА, на граждан, направляемых с целью определения степени утраты профессиональной трудоспособности, для разработки ПРП и других целей, предусмотренных законодательством.

Медико-социальная экспертиза граждан может проводиться на дому, или в стационаре, или заочно в случае, если гражданин не может явиться в бюро по состоянию здоровья, что подтверждается заключением ВК медицинской организации, где гражданин находится на лечении.

Медицинские организации несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Порядок заполнения "Направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" (далее - Направление)

В строке "Наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" указывается наименование и адрес учреждения в соответствии с уставом медицинской организации.

В строке "Дата выдачи" - дата выдачи Направления заполняется после оформления всех разделов формы N 088/у-06, утверждения председателем ВК в соответствии с датой записи в журнале учета Направлений на МСЭ.

В строке 1, 2, 3 - "Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу", "дата рождения", "пол" - заполняются в соответствии с паспортными данными.

Гражданам до 14 лет эти строки заполняются в соответствии со свидетельством о рождении, с 14 до 18 лет - в соответствии с паспортными данными.

В строке 4 "Фамилия, имя, отчество законного представителя" - указывается в соответствии с паспортными данными законного представителя.

В строке 5 - "Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории РФ") - место жительства указывается на основе отметки в паспорте - свидетельство о регистрации по месту жительства на территории РФ, выданное органами регистрационного учета РФ.

Строка 6, 8 - "Инвалидом не является, инвалид группы", "степень утраты профессиональной трудоспособности" - при повторном направлении на МСЭ заполняется в точном соответствии с записями в справке МСЭ, выданной при предыдущем освидетельствовании.

В строке 9 "Направляется первично, повторно" - нужное подчеркнуть.

В строке 10, 11 <1> "Кем работает на момент направления на МСЭ", "наименование и адрес организации" - заполняется на основании записи в трудовой книжке (указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает").

В строке 12 "Условия и характер выполняемого труда" - сведения о характере и условиях трудовой деятельности гражданина, направляемого на МСЭ" с указанием класса условий труда в соответствии с Руководством "Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда" (Р 2.2.2006-05), предоставляемые работодателем.

В строке 13, 14 "Основная профессия", "квалификация по основной профессии" - указывается та профессия, которая получена путем специального образования (инженер, педагог, техник-строитель) либо та, в которой имеется наиболее продолжительный стаж работы и (или) наиболее высокая квалификация (слесарь-ремонтник 5 разряда).

В строке 15, 16, 17 - "Наименование и адрес образовательного учреждения", "группа, класс", "профессия, для получения которой проводится обучение" - указывается в соответствии со справкой с места учебы. Детям необходимо предоставлять заключение психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК).

В строке 18 "Наблюдается в организациях с..." - указывается дата первичного заполнения амбулаторной карты больного в медицинской организации.

В строке 19 "История заболевания" - при первичном оформлении Направления на МСЭ, в том числе и гражданам до 18 лет, подробно излагаются сведения о начале заболевания (характер травмы, увечья), особенностях течения, даты обострений (указать частоту и продолжительность обострений за год, предшествующих направлению больного на МСЭ), сведения о характере проведенного лечения (амбулаторного или стационарного с указанием профиля отделения), видах лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий и их результатах.

При оформлении Направления на переосвидетельствование указываются сведения о течении заболевания за период, прошедший со дня установления группы инвалидности, а также отмечаются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма.

В строке 20 "Анамнез жизни..." - перечисляются перенесенные заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность. В отношении ребенка: указывается как протекали беременность, роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно - игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие.

Заполняется при первичном направлении на МСЭ.

В строке 21 - "Частота и длительность временной нетрудоспособности" указываются даты открытия и закрытия листков временной нетрудоспособности, указывается суммарно число дней временной нетрудоспособности и название заболеваний, по поводу которых гражданин обращался в медицинскую организацию. Если больной не работает, то в этом разделе указывается частота обращений его за медицинской помощью в лечебное учреждение и название заболеваний, по поводу которых больной обращался в медицинскую организацию.

Гражданам до 18 лет в этом разделе указывается частота обращений за медицинской помощью в лечебное учреждение и название заболеваний, по поводу которых ребенок обратился в медицинскую организацию.

В строке 22 - "Результаты проведенных мероприятий..." - указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют.

В строке 23 - "Состояние гражданина при направлении на МСЭ" - при описании объективного статуса каждым специалистом подробно и последовательно излагаются жалобы больного, в первую очередь относящиеся к основному заболеванию, затем другие, с исчерпывающей полнотой отражаются данные объективного обследования больного специалистами.

При первичном направлении на МСЭ обязательным является осмотр следующих специалистов:

для граждан старше 18 лет: терапевт, хирург, невролог;

для граждан до 18 лет: педиатр, хирург, невролог.

С учетом характера патологии осуществляется осмотр профильными специалистами (уролог, онколог, кардиолог, пульмонолог, гинеколог, отоларинголог, логопед и т.д.).

В необходимых случаях для записей о состоянии больного, результатов обследования специалистами может быть использован вкладыш к Направлению произвольной формы, который должен быть скреплен печатью и подписями председателя ВК и членов комиссии.

В строке 24 "Результаты дополнительных методов исследования" - указываются результаты дополнительных методов исследования, проводимых в процессе уточнения диагноза.

В форме должны быть указаны данные клинических и биохимических анализов, давностью не более 1 месяца;

функциональные пробы и инструментальные методы обследования - давностью не более 3 месяцев;

данные КТ, МРТ - давностью не более 1 года.

В строке 25 "Масса тела, рост" - указывается масса тела, рост, индекс массы тела.

В строке 26 "Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост") - нужное подчеркнуть.

Строки 27 "Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение", 28 "Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение" заполняются в случае возможности проведения психо-физиологического тестирования.

В строке 29 "Диагноз при направлении на МСЭ" - указывается код основного заболевания по МКБ-10.

Указывается развернутый диагноз, отражающий нозологическую форму заболевания в соответствии с Международной статистической классификацией болезней десятого пересмотра и другими имеющимися клиническими классификациями, с указанием стадии заболевания, течения и степени функциональных нарушений (степень нарушения функции указывать прописью). Осложнения основного заболевания указывать в п/п - "а".

При сочетании нескольких заболеваний основным указывается то заболевание, которое определяет наличие признаков инвалидности.

В п/п "б" - "сопутствующие заболевания" - указываются те заболевания, которые не являются определяющими при оценке ограничений жизнедеятельности.

В п/п "в" - "осложнения" - указываются осложнения, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

В строке 30 "Клинический прогноз..."

Клинический прогноз - врачебная оценка развития и исхода заболевания, основанная на знании закономерностей патологических процессов и течения болезней. Клинический прогноз оценивается на основании комплексного анализа клинико-функциональных данных о состоянии здоровья гражданина, особенностей этиологии, патогенеза и течения заболевания, приведшего к ограничению жизнедеятельности, возможностей эффективного лечения, а так же с учетом известных научно-медицинских сведений о типичных исходах патологических процессов. Клинический прогноз может быть:

- благоприятный - полное выздоровление (полное восстановление) или компенсация нарушенных в результате заболевания, травмы или увечья функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности;

- относительно благоприятный - неполное выздоровление с остаточными проявлениями, уменьшение, стабилизация или частичная компенсация нарушения - функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности; при хроническом заболевании - замедление прогрессирования заболевания, удлинение периодов ремиссии;

- сомнительный (неопределенный) - неясное течение заболевания;

- неблагоприятный - невозможность стабилизации состояния здоровья, остановки прогрессирования патологического процесса и уменьшения степени нарушения функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности (нужное подчеркнуть).

В строке 31 "Реабилитационный потенциал"

Реабилитационный потенциал - комплекс биологических, психофизиологических и социально-психологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные возможности.

Реабилитационный потенциал может быть высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует - нужное подчеркнуть.

- высокий - полное восстановление здоровья, всех видов жизнедеятельности, трудоспособности и социального положения (полная реабилитация).

- удовлетворительный - неполное выздоровление с остаточными проявлениями в виде умеренно выраженного нарушения функций, выполнение основных видов деятельности возможно с трудом, в ограниченном объеме или с помощью технических средств реабилитации, частичное снижение трудоспособности, снижение уровня жизни, потребность в социальной поддержке.

- низкий - медленно прогрессирующее течение хронического заболевания, выраженное нарушение функций., значительные ограничения в выполнении большинства видов деятельности, выраженное снижение трудоспособности, потребность в постоянной социальной поддержке.

- отсутствие реабилитационного потенциала - прогрессирующее течение заболевания, некомпенсируемое или резко выраженное нарушение функций, невозможность компенсации или самостоятельного выполнения основных видов деятельности, стойкая или частичная или полная утрата трудоспособности, потребность в постоянном уходе или надзоре.

В строке 33 "Цель направления на медико-социальную экспертизу..." - нужное подчеркнуть:

- установления группы инвалидности,

- установления категории ребенок-инвалид,

- определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах),

- разработки индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида),

- разработки программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания,

- определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи,^ надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту),

- определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел,

- иные причины, установленные законодательством Российской Федерации.

В строке 34 "Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации ..." - необходимо указать рекомендуемые мероприятия по следующим позициям:

- восстановительная терапия;

- реконструктивная хирургия;

- протезирование и ортезирование;

- санаторно-курортное лечение;

- перечень технических средств медицинской реабилитации, в которых нуждается гражданин по инвалидизирующей патологии.

При направлении на МСЭ граждан, пострадавших от несчастного случая на производстве или выявлении профессионального заболевания, к "Направлению на МСЭ" прилагается заключение ВК о нуждаемости в медицинской реабилитации пострадавших от несчастного случая на производстве или профессионального заболевания. В заключении ВК должна быть представлена следующая информация:

- перечень конкретных лекарственных средств, в которых нуждается гражданин, по последствиям страхового случая с указанием наименования, дозы, продолжительности и кратности курса;

- перечень изделий медицинского назначения и средств ухода, в которых нуждается гражданин: перевязочные средства, шприцы, противопролежневый матрац, подушка, специальные средства при нарушениях функции выделения (моче - и калоприемники, абсорбирующее белье, подгузники) и т.п.;

- необходимость в специальном медицинском уходе;

- потребность в конкретных видах протезирования и ортезирования, в которых нуждается гражданин по последствиям страхового случая;

- нуждаемость в санаторно-курортном лечении по последствиям страхового случая с указанием профиля, кратности, сезона рекомендованного лечения, срока санаторного лечения (при патологии опорно-двигательного аппарата), при наличии противопоказаний указать основания; указать потребность в сопровождении;

- технические средства медицинской реабилитации, в которых нуждается гражданин по последствиям страхового случая с указанием конкретного вида: протезы и ортезы верхних и нижних конечностей; бандажи на различные участки тела; корсеты, реклинаторы; протезы зубные, глазные, ушные, носовые и т.д.; эндопротезы суставов, сосудов, связок; ортопедическая обувь; трости, поручень, кресло-коляска; слуховые аппараты и пр., а также потребность в их ремонте.

Направление на медико-социальную экспертизу оформляется в электронном виде и на бумажном носителе.

Направление в форме электронного документа должно быть подписано усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченных на подписание таких документов должностных лиц медицинской организации и направлено с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия в соответствующее бюро МСЭ.

Направление на МСЭ или справка ВК об отказе в направлении на МСЭ в течение трех рабочих дней со дня их выдачи направляются медицинской организацией в бюро МСЭ в форме электронного документа с использованием ЕИСЗ ПК и АИС ФБ МСЭ.

При отсутствии технической возможности передачи направления на МСЭ или справки ВК в электронном виде, данные документы предоставляется медицинской организацией в бюро МСЭ в печатном виде в течение трех рабочих дней со дня их выдачи, в соответствии с "Реестром передачи направления на медико-социальную экспертизу" (Приложение 3 к приказу).

___________________________

<1> В строках 10, 11, 13, 14 - при отсутствии документов указывается со слов гражданина