Приложение N 2. Информационная карта для наблюдения больного Сахарным диабетом в поликлинике

Приложение N 2

к приказу Главного управления

здравоохранения администрации

Московской области (ГУЗАМО)

от 22.11.1995 г. N 135

Главное                            Медицинская документация форма N _____

управление здравоохранения         Утверждена приказом ГУЗАМО

Администрации Московской области   N ____ от "___" ______ 1995 года

              МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ РЕГИСТР САХАРНОГО ДИАБЕТА

              ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ДЛЯ НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО

                   САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ПОЛИКЛИНИКЕ

     Фамилия __________________ Имя __________ Отчество _________________

     Дата рождения /год, месяц, число/ "____"______ 19 ___ г.

     Пол: мужской, женский /нужное подчеркнуть/

     Домашний адрес: почтовый индекс ___________, район ________________,

     город /село/______________, ул. _____________________, дом N ______,

     корпус N ______, кв. N ________, тел. ______________________________

     Семейное   положение:   холост   (не   замужем), женат    (замужем),

разведен (-на), вдовец (вдова). Детей не имеет, имеет ______ детей.

     Социальный    статус:    рабочий,    служащий,  студент,  пенсионер,

домохозяйка,    занимается    индивидуальной    трудовой   деятельностью,

руководитель,  фермер, лицо, связанное с выполнением сельскохозяйственных

работ, не работает.

     Образование:    неполное   среднее,  среднее,  среднее  специальное,

неполное высшее, высшее.

     Сахарный диабет впервые выявлен в 19___ году (в ________ лет).

     Тип  сахарного диабета: инсулинзависимый (1 тип), инсулиннезависимый

(2  тип),  инсулинопотребный  2  типа, стероидный, беременных, нарушенная

толерантность к глюкозе, другие _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Год начала инсулинотерапии: 19____.

     Год начала приема пероральных сахароснижающих средств: 19____.

     Инвалидность: отсутствует, 1  группы, 2  группы, 3  группы,  инвалид

детства.

     Год установления инвалидности: 19___.

     Причина  инвалидности:  сахарный  диабет, инфаркт миокарда, инсульт,

отсутствие  зрения,  нефропатия, ампутация конечностей, другие сосудистые

осложнения, другие заболевания.

     Сахарный    диабет    впервые    диагностирован  по:  гипергликемии,

глюкозурии,   при  проведении  теста  толерантности  к  глюкозе,  другими

методами.

     Наличие  факторов  риска  ко  времени диагностики диабета: ожирение,

инфекции,  беременность, физическое перенапряжение, эмоциональный стресс,

панкреатит,  инфаркт  миокарда,  инсульт,  хирургические операции, другие

___________________________________

     Наличие  сахарного  диабета  у  близких  родственников:  не имеется,

имеется  у  отца(1 тип,  2 тип),  матери  (1 тип, 2 тип), брата (1 тип, 2

тип),  сестры (1 тип, 2 тип), сына (1 тип, 2 тип), дочери (1 тип, 2 тип),

родителей  отца  (1 тип, 2 тип), родителей матери (1 тип, 2 тип), дяди (1

тип, 2 тип), тети (1 тип, 2 тип).

     Акушерский   анамнез:  вес  при  рождении  ___,______грамм,  возраст

матери при рождении _______ лет.

            ДАННЫЕ АНАМНЕЗА (заполняются 1 раз в 12 месяцев)

     Вредные  привычки:  Курение  (никогда  не  курил,  бросил  _____ лет

назад,  курит нерегулярно с ____ лет, курит регулярно с ____ лет по _____

сигарет  (папирос)  в день). Алкоголь (не употребляет совсем, употребляет

редко,  употребляет  регулярно  с ____ лет по _____ грамм в день (неделю,

месяц)  - 1 литр водки 400 грамм алкоголя, 1 литр вина 60 грамм алкоголя,

1 литр пива 40 грамм алкоголя).

     Гинекологический  анамнез  (для  женщин):  общее число беременностей

_____,  число  беременностей,  закончившихся  нормальными  родами ______,

выкидыши    _____,   мертворождение  ______,врожденные  пороки  ________.

Беременность    в    год    наблюдения  отсутствовала,  нормальные  роды,

неблагоприятный исход, беременна в настоящий момент.

     Госпитализация  за  последние  12  месяцев: отсутствовала, была ____

раз.

     Причины    госпитализации:   впервые  выявленный  диабет,  плановая,

достижение  компенсации,  беременность,  хронические  осложнения диабета,

неотложные состояния при диабете, другие ________________________________

_________________________________________________________________________

     Были  ли  за  последние 12 месяцев: стенокардические боли (да, нет),

симптомы ортостатической гипотензии (да, нет).

     Есть  ли в анамнезе: инфаркт миокарда (отсутствует, был в 19___году,

повторный  в  19__году), гипертензия (отсутствует, выявлена в 19___году),

стенокардия   (отсутствует,  напряжения,  покоя  выявлена  в  19___году),

атеросклеротический кардиосклероз (отсутствует, выявлен в 19___году).

     Неотложные    состояния,  связанные  с  диабетом  (за  последние  12

месяцев):  гипогликемии,  потребовавшие  внутривенного  введения  глюкозы

(отсутствовали,    были    ___    раз),    кетоацидотические    состояния

(отсутствовали, были ___ раз).

           ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ (заполняются 1 раз в 12 месяцев)

     Острота зрения: пр. глаз _____, лев. глаз ______.

     Диабетическая  ретинопатия  /ДР/: отсутствует, выявлена в 19___году,

непролиферативная        ДР,    макулопатия,    препролиферативная    ДР,

пролиферативная  ДР, фотокоагулированная макулопатия, фотокоагулированная

препролиферативная        ДР,       прогрессирование    ДР,    официально

зарегистрированная  слепота  (отсутствует,  зарегистрирована в 19___году,

на  оба глаза, на правый, левый глаз), катаракта (отсутствует, выявлена в

19__году), другие заболевания глаз /какие?/______________________________

     Острое нарушение мозгового кровообращения: не было, было в 19___ г.

     Острые    нервно-психические    нарушения    при  гипогликемических,

кетоацидотических состояниях: не было, было в 19___ г.

     Диабетическая энцефалопатия: отсутствует, выявлена в 19___ г.

     Вибрационная   чувствительность  нижних  конечностей  (не  изменена,

снижена,  справа, слева, на обеих ногах), болевая чувствительность нижних

конечностей  (не  изменена,  снижена, отсутствует справа, слева, на обеих

ногах).

     Диабетическая нефропатия: отсутствует, выявлена в 19___ году.

     Стадия        диабетической        нефропатии:    микроальбуминурия,

пренефротическая,  нефротическая,  нефросклеротическая, компенсированная,

декомпенсированная, диализ, трансплантация.

     Хронический пиелонефрит: отсутствует, выявлен в 19____ году.

     Макроангиопатия  нижних  конечностей: отсутствует, выявлена в 19____

году,  без  изъязвления,  с изъязвлением, ампутация более одного пальца в

19___ году.

     Диабетическая стопа: отсутствует, выявлена в 19____ году.

     Виоцеральная    нейропатия:    отсутствует,  органов  кровообращения

(выявлена   в  19____  году),  органов  пищеварения  (выявлена  в  19____

году), мочевыводящих   путей    (выявлена  в  19____  году),  эректильная

импотенция (выявлена в 19____ году).

     Изменения  в  лечении  за  последние  12  месяцев: начат прием ПССП;

начало   введения  инсулина;  тот  же  тип  ПССП;  изменение  типа  ПССП;

комбинация  ПССП  с другим ПССП; повышение дозы ПССП; снижение дозы ПССП;

тот   же  тип  инсулина;  изменение  типа  инсулина;  изменение  фирмы  -

производителя  инсулина; снижение дозы инсулина; повышение дозы инсулина;

комбинация   ПССП  с  инсулином;  прекращение  приема  ПССП;  прекращение

введения инсулина.

              ДАННЫЕ ОСМОТРА (заполняются при каждом визите)

     Жалобы на:

     Слабость  (отсутствует,  незначительная  /не нарушает привычный ритм

жизни/,  умеренная  /затрудняет  выполнение  повседневных  обязанностей/,

резкая /делает невозможным выполнение привычных действий).

     Снижение  работоспособности (отсутствует, незначительное /заставляет

уменьшить   привычную  нагрузку/,  значительное  /заставляет  перейти  на

другую работу/).

     Жажду (отсутствует, умеренную /может перетерпеть/, сильную).

     Зуд кожи (отсутствует, имеется).

     Полиурия (отсутствует, имеется).

     Мочеиспускание ночью (отсутствует, ______ раз).

     Головная боль (есть, нет).

     Снижение памяти (есть, нет).

     Снижение зрения (есть, нет).

     Боли  в  ногах  (отсутствуют, в икроножных мышцах, в костях, в покое

по ночам, при ходьбе).

     Пареотезии    (отсутствуют,  покалывание  в  конечностях,  "ползание

мурашек",    онемение    конечностей,    жжение    конечностей,  зябкость

конечностей).

     Судороги в икроножных мышцах (отсутствуют, имеются).

     Чувство слабости в ногах (отсутствует, имеется).

     Чувство тяжести в ногах (отсутствует, имеется).

     Трофические язвы (есть, нет).

     Трещины кожи стоп (есть, нет).

     Грибковые поражения ногтей (есть, нет).

     Фурункулез (отсутствует, имеется).

     Липодистрофии  (отсутствуют,  предплечья,  живот,  бедра, ягодицы, с

обеих сторон, больше справа, больше слева).

     Длительно незаживающие раны (есть, нет).

     Ортостатические явления (есть, нет).

     Запоры (есть, нет).

     Поносы (есть, нет).

     Отеки на лице (есть, нет).

     Отеки на ногах (есть, нет).

     Снижение потенции (есть, нет).

     Импотенция (есть, нет).

     Задержка месячных (есть, нет).

     Отсутствие месячных (есть, нет).

     Другие жалобы ______________________________________________________

     Результаты осмотра:

     Рост _______ м. Вес _________ кг. Индекс Кетле _____________.

     При аускультации над всеми легочными полями дыхание _______________,

хрипы отсутствуют, имеются над _________________________________________.

     Частота  сердечных  сокращений:  лежа  /после 10 - минутного отдыха/

_____ в минуту, стоя _____ в минуту.

     Артериальное    давление:    систолическое    ________    мм рт. ст.

диастолическое __________ мм рт. ст.

     Живот    при    пальпации   ______________________,  безболезненный,

болезненный в __________________________________________ отделах.

     Печень:  не  увеличена, выступает на _____ см по _____________ линии

из-под края реберной дуги.

     Вибрационная чувствительность стоп: снижена, не изменена.

     Болевая  чувствительность  нижних  конечностей: не изменена, снижена

на ___________ справа, слева, с обеих сторон.

     Пульсация    сосудов   нижних  конечностей:  не  изменена,  снижена,

отсутствует на ________________________________________________.

                 ЛЕЧЕНИЕ (заполняется при каждом визите)

     Диета:  отсутствует,  соблюдается регулярно, соблюдается нерегулярно

с 19____ года.

              Пероральные сахароснижающие препараты /ПССП/:

Препарат	Завтрак	Обед	Ужин

                     Инсулин: Доза инсулина в ед/кг

Название препарата	Перед завт.	Перед обедом	Перед ужином	Перед сном
Инсулин короткого действия
Инсулин средней продолжительности
Инсулин длительного действия

      Лечение хронических осложнений диабета: отсутствует, имеется

Название препарата	Перед завт.	Перед обедом	Перед ужином	Перед сном