Приложение N 2. Информационная карта для наблюдения больного Сахарным диабетом в поликлинике

Приложение N 2

к приказу Главного управления

здравоохранения администрации

Московской области (ГУЗАМО)

от 22.11.1995 г. N 135

Главное                            Медицинская документация форма N _____

управление здравоохранения         Утверждена приказом ГУЗАМО

Администрации Московской области   N ____ от "___" ______ 1995 года

              МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ РЕГИСТР САХАРНОГО ДИАБЕТА

              ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ДЛЯ НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО

                   САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ПОЛИКЛИНИКЕ

     Фамилия __________________ Имя __________ Отчество _________________

     Дата рождения /год, месяц, число/ "____"______ 19 ___ г.

     Пол: мужской, женский /нужное подчеркнуть/

     Домашний адрес: почтовый индекс ___________, район ________________,

     город /село/______________, ул. _____________________, дом N ______,

     корпус N ______, кв. N ________, тел. ______________________________

     Семейное   положение:   холост   (не   замужем), женат    (замужем),

разведен (-на), вдовец (вдова). Детей не имеет, имеет ______ детей.

     Социальный    статус:    рабочий,    служащий,  студент,  пенсионер,

домохозяйка,    занимается    индивидуальной    трудовой   деятельностью,

руководитель,  фермер, лицо, связанное с выполнением сельскохозяйственных

работ, не работает.

     Образование:    неполное   среднее,  среднее,  среднее  специальное,

неполное высшее, высшее.

     Сахарный диабет впервые выявлен в 19___ году (в ________ лет).

     Тип  сахарного диабета: инсулинзависимый (1 тип), инсулиннезависимый

(2  тип),  инсулинопотребный  2  типа, стероидный, беременных, нарушенная

толерантность к глюкозе, другие _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Год начала инсулинотерапии: 19____.

     Год начала приема пероральных сахароснижающих средств: 19____.

     Инвалидность: отсутствует, 1  группы, 2  группы, 3  группы,  инвалид

детства.

     Год установления инвалидности: 19___.

     Причина  инвалидности:  сахарный  диабет, инфаркт миокарда, инсульт,

отсутствие  зрения,  нефропатия, ампутация конечностей, другие сосудистые

осложнения, другие заболевания.

     Сахарный    диабет    впервые    диагностирован  по:  гипергликемии,

глюкозурии,   при  проведении  теста  толерантности  к  глюкозе,  другими

методами.

     Наличие  факторов  риска  ко  времени диагностики диабета: ожирение,

инфекции,  беременность, физическое перенапряжение, эмоциональный стресс,

панкреатит,  инфаркт  миокарда,  инсульт,  хирургические операции, другие

___________________________________

     Наличие  сахарного  диабета  у  близких  родственников:  не имеется,

имеется  у  отца(1 тип,  2 тип),  матери  (1 тип, 2 тип), брата (1 тип, 2

тип),  сестры (1 тип, 2 тип), сына (1 тип, 2 тип), дочери (1 тип, 2 тип),

родителей  отца  (1 тип, 2 тип), родителей матери (1 тип, 2 тип), дяди (1

тип, 2 тип), тети (1 тип, 2 тип).

     Акушерский   анамнез:  вес  при  рождении  ___,______грамм,  возраст

матери при рождении _______ лет.

            ДАННЫЕ АНАМНЕЗА (заполняются 1 раз в 12 месяцев)

     Вредные  привычки:  Курение  (никогда  не  курил,  бросил  _____ лет

назад,  курит нерегулярно с ____ лет, курит регулярно с ____ лет по _____

сигарет  (папирос)  в день). Алкоголь (не употребляет совсем, употребляет

редко,  употребляет  регулярно  с ____ лет по _____ грамм в день (неделю,

месяц)  - 1 литр водки 400 грамм алкоголя, 1 литр вина 60 грамм алкоголя,

1 литр пива 40 грамм алкоголя).

     Гинекологический  анамнез  (для  женщин):  общее число беременностей

_____,  число  беременностей,  закончившихся  нормальными  родами ______,

выкидыши    _____,   мертворождение  ______,врожденные  пороки  ________.

Беременность    в    год    наблюдения  отсутствовала,  нормальные  роды,

неблагоприятный исход, беременна в настоящий момент.

     Госпитализация  за  последние  12  месяцев: отсутствовала, была ____

раз.

     Причины    госпитализации:   впервые  выявленный  диабет,  плановая,

достижение  компенсации,  беременность,  хронические  осложнения диабета,

неотложные состояния при диабете, другие ________________________________

_________________________________________________________________________

     Были  ли  за  последние 12 месяцев: стенокардические боли (да, нет),

симптомы ортостатической гипотензии (да, нет).

     Есть  ли в анамнезе: инфаркт миокарда (отсутствует, был в 19___году,

повторный  в  19__году), гипертензия (отсутствует, выявлена в 19___году),

стенокардия   (отсутствует,  напряжения,  покоя  выявлена  в  19___году),

атеросклеротический кардиосклероз (отсутствует, выявлен в 19___году).

     Неотложные    состояния,  связанные  с  диабетом  (за  последние  12

месяцев):  гипогликемии,  потребовавшие  внутривенного  введения  глюкозы

(отсутствовали,    были    ___    раз),    кетоацидотические    состояния

(отсутствовали, были ___ раз).

           ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ (заполняются 1 раз в 12 месяцев)

     Острота зрения: пр. глаз _____, лев. глаз ______.

     Диабетическая  ретинопатия  /ДР/: отсутствует, выявлена в 19___году,

непролиферативная        ДР,    макулопатия,    препролиферативная    ДР,

пролиферативная  ДР, фотокоагулированная макулопатия, фотокоагулированная

препролиферативная        ДР,       прогрессирование    ДР,    официально

зарегистрированная  слепота  (отсутствует,  зарегистрирована в 19___году,

на  оба глаза, на правый, левый глаз), катаракта (отсутствует, выявлена в

19__году), другие заболевания глаз /какие?/______________________________

     Острое нарушение мозгового кровообращения: не было, было в 19___ г.

     Острые    нервно-психические    нарушения    при  гипогликемических,

кетоацидотических состояниях: не было, было в 19___ г.

     Диабетическая энцефалопатия: отсутствует, выявлена в 19___ г.

     Вибрационная   чувствительность  нижних  конечностей  (не  изменена,

снижена,  справа, слева, на обеих ногах), болевая чувствительность нижних

конечностей  (не  изменена,  снижена, отсутствует справа, слева, на обеих

ногах).

     Диабетическая нефропатия: отсутствует, выявлена в 19___ году.

     Стадия        диабетической        нефропатии:    микроальбуминурия,

пренефротическая,  нефротическая,  нефросклеротическая, компенсированная,

декомпенсированная, диализ, трансплантация.

     Хронический пиелонефрит: отсутствует, выявлен в 19____ году.

     Макроангиопатия  нижних  конечностей: отсутствует, выявлена в 19____

году,  без  изъязвления,  с изъязвлением, ампутация более одного пальца в

19___ году.

     Диабетическая стопа: отсутствует, выявлена в 19____ году.

     Виоцеральная    нейропатия:    отсутствует,  органов  кровообращения

(выявлена   в  19____  году),  органов  пищеварения  (выявлена  в  19____

году), мочевыводящих   путей    (выявлена  в  19____  году),  эректильная

импотенция (выявлена в 19____ году).

     Изменения  в  лечении  за  последние  12  месяцев: начат прием ПССП;

начало   введения  инсулина;  тот  же  тип  ПССП;  изменение  типа  ПССП;

комбинация  ПССП  с другим ПССП; повышение дозы ПССП; снижение дозы ПССП;

тот   же  тип  инсулина;  изменение  типа  инсулина;  изменение  фирмы  -

производителя  инсулина; снижение дозы инсулина; повышение дозы инсулина;

комбинация   ПССП  с  инсулином;  прекращение  приема  ПССП;  прекращение

введения инсулина.

              ДАННЫЕ ОСМОТРА (заполняются при каждом визите)

     Жалобы на:

     Слабость  (отсутствует,  незначительная  /не нарушает привычный ритм

жизни/,  умеренная  /затрудняет  выполнение  повседневных  обязанностей/,

резкая /делает невозможным выполнение привычных действий).

     Снижение  работоспособности (отсутствует,