Приложение 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос объектов капитального строительства, объектов для осуществления дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего пользования местного значения городского округа Ступино Московской области без организации выезда

Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
от 01.02.2018 N 216-п

                                   Форма

        заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

            технические требования и условия, на строительство,

            реконструкцию в границах придорожных полос объектов

          капитального строительства, объектов для осуществления

          дорожной деятельности вдоль автомобильной дороги общего

          пользования местного значения городского округа Ступино

                 Московской области без организации выезда

                                       Кому: администрации

                                       От кого __________________________

                                                  полное наименование

                                                юридического лица, ОГРН,

                                                ИНН/ФИО физического лица,

                                                    паспортные данные

                                       __________________________________

                                             адрес места нахождения

                                            и почтовый адрес, индекс

                                       8(______) ________________________

                                                         телефон

                                       8(______) ________________________

                                                      моб. телефон

                                       __________________________________

                                                электронная почта

                                 Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию  в  границах

придорожных  полос  объектов  капитального  строительства,  объектов  для

осуществления  дорожной  деятельности,  объектов  дорожного сервиса вдоль

автомобильной  дороги  без  организации  примыкания, выезд планируется на

местную дорогу __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

    объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности,

                        объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Месторасположение объекта   с   указанием   района  Московской  области,

населенного пункта,   названия   автомобильной   дороги и примерным км. +

000 м

_________________________________________________________________________

                   кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае  необходимости  получения  результата муниципальной услуги

на бумажном носителе указать МФЦ.

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в заявлении.

________________/ __________________/ ___________________________________

    должность          подпись                   фамилия И.О.

                               М.П.

__________________________

          дата