Приложение 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, перенос инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

от 01.02.2018 N 216-п

                                   Форма

        заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

              технические требования и условия, на прокладку,

        переустройство, перенос инженерных коммуникаций в границах

           полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

                                         Кому: администрации

                                         От кого __________________________

                                                    полное наименование

                                                  юридического лица, ОГРН,

                                                  ИНН/ФИО физического лица,

                                                      паспортные данные

                                         __________________________________

                                               адрес места нахождения

                                              и почтовый адрес, индекс

                                         8(______) ________________________

                                                           телефон

                                         8(______) ________________________

                                                        моб. телефон

                                         __________________________________

                                                  электронная почта

                                 Заявление

    Прошу выдать согласие, содержащее обязательные технические требования и

условия, на прокладку, переустройство или перенос _________________________

___________________________________________________________________________

    Инженерных   коммуникаций   (газопровода,   канализации,   водопровода,

электрокабель, воздушные линии, линии связи)

___________________________________________________________________________

Технические характеристики инженерных коммуникаций ________________________

___________________________________________________________________________

    Диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество линий ВОЛС,

напряжение         в         кабеле,         мощность         и         вид

прокладки.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    В  случае  необходимости  получения  результата муниципальной услуги на

бумажном носителе указать МФЦ.

    Мне  разъяснено, что непредставление части вышеперечисленной информации

или недостоверные данные являются основанием для отказа в согласовании.

    Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся

в заявлении.

    Заявитель

__________________________/_____________________________________

        подпись                         фамилия И.О.

_______________

     дата