Приложение N 3

Приложение N 3

к Положению "О производстве

земляных работ на территории

города Лобня"

                                       Заместителю Главы Администрации

                                       города Лобня

                                       __________________________________

                                                      (ФИО)

                                 Заявитель

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (для юридических лиц индивидуальных предпринимателей: наименование

        организации, ИНН, ОГРН/ОГРНИП, ФИО руководителя или иного

                            уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (для физических лиц: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего

      личность: вид документа, номер, серия, когда выдан, юридический

                        и почтовый адрес, телефон)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче ордера на право производства аварийно-восстановительных

                                    работ

Прошу выдать ордер на право производства аварийно-восстановительных работ

_________________________________________________________________________

                    (наименование объекта, вид работ)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полный адрес проведения земляных работ, с указанием субъекта

        Российской Федерации, городского округа или строительный

            адрес, кадастровый номер земельного участка)

________________________________________________________________________

сроком на _______________________ дней, с "___" _____________ 20_____ по

"___" ______________ 20____ г.

Производителем работ назначен ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество и должность лица,

_________________________________________________________________________

        назначаемого ответственным за проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

     Обязательство  по  гарантийному  восстановлению  дорожных  покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, которая будет проводить работу по

        благоустройству и восстановлению дорожных покрытий после

                             завершения работ)

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (сведения и документы, необходимые для получения ордера на право

                     производства земляных работ)

________________________________________________________ на ______ листах

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ _____________ в форме документа на бумажном или электронном

носителе;

предоставить   через   Портал   государственных   и  муниципальных  услуг

Московской области в форме электронного документа (в случае, если  запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                     (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                  "__" __________ 20__ г.