Приложение N 4

Приложение N 4

к Положению "О производстве

земляных работ на территории

города Лобня"

                                       Заместителю Главы Администрации

                                       города Лобня

                                       __________________________________

                                                        (ФИО)

                                 Заявитель

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (для юридических лиц индивидуальных предпринимателей: наименование

        организации, ИНН, ОГРН/ОГРНИП, ФИО руководителя или иного

                           уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

 (для физических лиц: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность:

  вид документа, номер, серия, когда выдан, юридический и почтовый адрес,

                                  телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче ордера на право производства восстановительных работ

         по проведению благоустройства территории города Лобня

Прошу выдать ордер на право производства аварийно-восстановительных работ

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта, вид работ)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полный адрес проведения земляных работ, с указанием субъекта

      Российской Федерации, городского округа или строительный адрес,

                  кадастровый номер земельного участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ____________________________ дней, с "___" __________ 20____ по

"___" __________________ 20____ г.

Производителем работ назначен ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого ответственным

                       за проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

     Обязательство  по  гарантийному  восстановлению  дорожных  покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, которая будет проводить работу по

         благоустройству и восстановлению дорожных покрытий после

                            завершения работ)

Приложения: _____________________________________________________________

                (сведения и документы, необходимые для получения ордера

                        на право производства земляных работ)

________________________________________________________ на ______ листах

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ _____________ в форме документа на бумажном или электронном

носителе;

предоставить   через   Портал   государственных  и  муниципальных   услуг

Московской области в форме электронного документа (в случае, если  запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                     (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                  "__" __________ 20__ г.