Приложение N 5

Приложение N 5

к Положению "О производстве

земляных работ на территории

города Лобня"

                                        Заместителю Главы Администрации

                                        города Лобня

                                        _________________________________

                                                        (ФИО)

                                 Заявитель

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (для юридических лиц индивидуальных предпринимателей: наименование

         организации, ИНН, ОГРН/ОГРНИП, ФИО руководителя или иного

                            уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

     (для физических лиц: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего

     личность: вид документа, номер, серия, когда выдан, юридический

                     и почтовый адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переоформлении (продлении) ордера на право производства

                               земляных работ

Прошу переоформить (продлить) ордер (дата и номер ранее выданного ордера)

на право производства земляных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование объекта, вид земляных работ)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полный адрес проведения земляных работ, с указанием субъекта

           Российской Федерации, городского округа или строительный

                          адрес, кадастровый номер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по причине: продления срока проведения работ,  смены  исполнителя  работ,

изменение технических решений,  увеличения  объема  работ,  иное  (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (причина продления ордера)

сроком на _____________________ месяцев / дней, по "__" _________ 20__ г.

Производителем работ назначен ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого ответственным

                      за проведение земляных работ)

Наименование, адрес и телефон организации _______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного производителя _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязательство  по  гарантийному  восстановлению  дорожных  покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, которая будет проводить работу по

         благоустройству и восстановлению дорожных покрытий после

                          завершения работ)

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (сведения и документы, необходимые для продления ордера на право

                      производства земляных работ)

________________________________________________________ на ______ листах

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Вручить в МФЦ ____________ в форме документа на бумажном или  электронном

носителе;

предоставить   через   Портал   государственных   и  муниципальных  услуг

Московской области в форме электронного документа (в случае, если  запрос

подан через Портал) (нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________

                     (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                  "__" __________ 20__ г.