Приложение N 2/1. Заявление о предоставлении муниципального имущества в безвозмездное пользование

Приложение N 2/1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по передаче муниципального имущества
в безвозмездное пользование

                             администрации муниципального района

                             "Усть-Куломский"

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (для юридических лиц - полное наименование

                             в соответствии с учредительными документами,

                             юридический и почтовый адреса, электронный

                             адрес (при наличии), контактный телефон,

                             фамилия, имя, отчество руководителя)

                             ____________________________________________

                             для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

                             (последнее - при наличии),

                             электронный адрес, если ответ должен быть

                             направлен в форме электронного документа и

                             почтовый адрес, если ответ должен быть

                             направлен в письменной форме, контактный

                             телефон (по согласованию)

                               Заявление.

     Прошу   предоставить   в   безвозмездное  пользование  муниципальное

имущество ___________________________________ (указываются характеристики

имущества), расположенное по адресу: ___________________________________,

сроком на __________________, для использования в целях _________________

______________________________________ (указывается цель).

     Приложения:

.................................................

___________________ ____________________________ ________________________

       дата                    Ф.И.О.                    подпись