Приложение N 4. Заявление о возврате демонтированного самовольно размещенного объекта

Приложение N 4
к Порядку освобождения
земельных участков от самовольно
размещенных объектов
на территории МО ГО "Сыктывкар"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о возврате демонтированного самовольно размещенного объекта

Прошу выдать мне объект,  демонтированный на  основании акта о  демонтаже

самовольно размещенного объекта за N ____ от "__" __________ 20___ года.

Заявитель (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства (для физического лица, индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Наименование организации (для юридического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес (для юридического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Регистрационный номер _____________________________________

Банковские реквизиты:

Р/сч. _____________________________________________________

Наименование банка ________________________________________

ИНН _______________________________________________________

БИК _______________________________________________________

Руководитель (Ф.И.О.) _____________________________________

Количество демонтированных объектов _______________________

Адреса размещения объектов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

Копии  документов,  подтверждающих  право  собственности  на   самовольно

размещенный объект (объекты), на ____ л.

Заявитель ___________________________________________

                         (подпись)

            М.П.

Представитель уполномоченного органа:

должность: ______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

                                  (подпись)

            М.П.