Приложение N 4. Анкета кандидата на должность руководителя образовательной организации

Приложение N 4
к Положению о порядке и сроках
проведения аттестации кандидатов на
должность руководителя и руководителей
муниципальных образовательных
организаций, в отношении которых
функции и полномочия учредителя
осуществляет муниципальное
образование городского округа "Инта"

Анкета
кандидата на должность руководителя образовательной организации

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2. Изменение Ф.И.О.: _______________________________________________

                          (если изменяли, то укажите их, а также когда,

                                     где и по какой причине)

     3. Гражданство: ____________________________________________________

                    (если  изменяли, то укажите когда и по какой причине,

                   если имеете гражданство другого государства - укажите)

     4. Паспорт или документ, его заменяющий: ___________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     5. Дата рождения: __________________________________________________

     6. Место рождения: _________________________________________________

     7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

     индекс _____________________________________________________________

     область _________________________ район ____________________________

     населенный пункт ___________________________________________________

                              (город, село, поселок и др.)

     улица _______________________________ дом ___ корп. ___ квартира ___

     8.  Контактная  информация  (телефоны:  домашний,  рабочий, сотовый;

e-mail): ________________________________________________________________

     9. Семейное положение: _____________________________________________

     10.   Какими  иностранными  языками  и  языками  народов  Российской

Федерации владеете и в какой степени:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

11. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

_______________________________________________________________

13. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)

     Если есть:

     Ученое звание ______________________________________________________

     Ученая степень _____________________________________________________

     Научные труды (сколько и в каких областях) _________________________

     Изобретения (сколько и в каких областях) ___________________________

     14. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Место работы в настоящее время:

_________________________________________________________________________

     15.1. Должность, с какого времени в этой должности: ________________

_______________________________________________ с ____________________ г.

     15.2. Количество подчиненных: _____________________________ человек.

     16. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности ______________

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации	Местонахождение организации (адрес)	Структурное подразделение	Наименование должности	Количество подчиненных	должностные обязанности
1	2	3	4	5	6	7

     Стаж работы, лет:

     общий

     управленческий

     государственной службы

     муниципальной службы

     17.  Классный  чин,  квалификационный  разряд, дипломатический ранг,

воинское звание, специальное звание: ____________________________________

     18. Были ли Вы судимы, когда и за что

_________________________________________________________________________

     19.  Допуск  к  государственный тайне, оформленный за период работы,

службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20.  Государственные  и  ведомственные  награды, знаки отличия, иные

виды поощрений __________________________________________________________

     21.    Индивидуальный    план  управленческого  и  профессионального

развития  (указать  на  необходимость  получения  дополнительных знаний в

определенной сфере): ____________________________________________________

     22.  Отзыв,  характеризующий  профессиональные и личностные качества

претендента

Фамилия Имя Отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

23. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

     24. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

     Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

     Личная подпись ___________________

     __________________________________

     (Ф.И.О. претендента)