Приложение 2. Конкурсная заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению социально ориентированным некоммерческим организациям, выполняющим функции ресурсных центров поддержки деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций на территории Ленинградской области, субсидий из бюджета Ленинградской области на реализацию ими социальных проектов

Приложение 2
к Порядку проведения в 2017 году конкурсного
отбора по предоставлению субсидий социально
ориентированным некоммерческим организациям,
выполняющим функции ресурсных центров
поддержки деятельности социально ориентированных
некоммерческих организаций на территории
Ленинградской области

                       Конкурсная заявка

        на участие в конкурсном отборе по предоставлению

      социально ориентированным некоммерческим организациям,

   выполняющим функции ресурсных центров поддержки деятельности

      социально ориентированных некоммерческих организаций

     на территории Ленинградской области, субсидий из бюджета

   Ленинградской области на реализацию ими социальных проектов

                       (примерная форма)

                           Заявление

   (указать основное направление реализации социального проекта)

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт/страница в сети "Интернет", (включая периодичность обновления)
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Количество и наименования муниципальных районов Ленинградской области, на территории которых были реализованы проекты организации (за 2016 и 2017 годы)
Численность работников
Численность добровольцев на постоянной основе, участвующих в реализации проектной деятельности СОНКО
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в 2016 и в 2017 году, тыс. рублей
в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей
пожертвования российских организаций, тыс. рублей
пожертвования физических лиц, тыс. рублей
средства и иное имущество от иностранных государств, их государственных органов, международных и иностранных организаций, иностранных граждан, лиц без гражданства, либо уполномоченных ими лиц и (или) от российских юридических лиц, получающих денежные средства и иное имущество от указанных источников, тыс. рублей
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей
средства, предоставленные из бюджета Ленинградской области, тыс. рублей
средства, предоставленные из местных бюджетов, тыс. рублей

Основные реализованные проекты за последние 3 года (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов и аннотации проекта)
N п/п	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты (аннотация)
1	2	3	4	5	6
1.
2..

Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации

 ___________________________________________________________________

   Достоверность информации (в том числе документов), представленной

 в составе заявки на участие в конкурсном отборе подтверждаю.

   Настоящим подтверждаю, что организация-заявитель в случае

 признания ее победителем конкурсного отбора обязуется ссылаться в

 информационных материалах, публикуемых в рамах финансируемого

 проекта, на финансовую поддержку Правительства Ленинградской

 области.

   С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидий

 ознакомлен и согласен.

 _____________________________________ __________ __________________

 (наименование должности руководителя  (подпись) (фамилия, инициалы)

      социально ориентированной

     некоммерческой организации)

 "___"_____________ 20___ г.

      м.п.

Информация о социальном проекте
Наименование социального проекта
Направление реализации социального проекта в соответствии с п. 1.1 Порядка
Наименование муниципальных районов Ленинградской области, на территории которых будет реализовываться социальный проект
Сроки реализации мероприятий социального проекта, для осуществления которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию социального проекта, рублей
Запрашиваемый размер субсидии, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования социального проекта за счет местных бюджетов, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования социального проекта за счет внебюджетных источников, рублей

Информация о соответствии проекта уставной деятельности организации

  Указать цели деятельности организации в соответствии с пунктами

    устава, соответствующие направлению проектной деятельности

Аннотация социального проекта (включая механизмы реализации проекта, количественные и качественные показатели реализации проекта, ожидаемый социальный эффект)

Описание механизма информационного сопровождения проекта (информационный ресурс СО НКО)

Информация о добровольцах на постоянной основе, участвующих в реализации проектной деятельности СО НКО

Характеристика целевой аудитории (СО НКО, вовлеченные в реализацию проекта)

Календарный план реализации социального проекта
N п/п	Наименование этапов, мероприятий	Сроки начала и окончания (мес., год)	Ожидаемые итоги
1	2	3	4
1.
2..

 _____________________________________ __________ __________________

 (наименование должности руководителя  (подпись) (фамилия, инициалы)

      социально ориентированной

     некоммерческой организации)

 "___"_____________ 20___ г.             м.п.