Приложение N 2. Отчётная форма N 2 "Исходные данные об отходе"

Приложение N 2
к Порядку ведения регионального
кадастра отходов Ленинградской области

                         Отчётная форма N 2

                     "Исходные данные об отходе"

Дата утверждения паспорта

отходов I-IV классов опасности ________________

1. Код и наименование отхода __________________

2. Наименование технологического процесса, в результате

которого образовался отход, или процесса, в результате

которого товар (продукция) утратил свои

потребительские свойства ________________________________

3. Наименование исходного товара ________________________

4. Компонентный состав отхода

Наименование компонента	Массовая доля (%)

5. Агрегатное состояние и физическая форма отхода ____________________

______________________________________________________________________

6. Класс опасности отхода ____________________________________________

Полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя)______________________________________

Сокращенное наименование юридического лица:___________________________

ИНН ___________________ КПП __________________ ОКТМО _________________

ОГРН __________________ ОКВЭД ________________ ОКПО __________________

Юридический адрес ____________________________________________________

Почтовый адрес _______________________________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)

_____________________________ _____________ ___________________

              (ФИО)              (дата)         (подпись)

Ответственное лицо за составление формы

______________ _______________ _________ ________ _____________

 (должность)       (ФИО)       (подпись)  (дата)    (телефон)

М.П.