Приложение 4. Анкета кандидата на включение в "мобильный" резерв управленческих кадров Ленинградской области

Приложение 4
к положению о порядке формирования
"мобильного" резерва управленческих кадров
в сфере образования Ленинградской области

(Форма)

Анкета кандидата на включение в "мобильный" резерв управленческих кадров Ленинградской области

Место для фотографии

1	Фамилия,
	имя,
	отчество
2	Если изменяли фамилию, имя или отчество, укажите их, а также когда, где и по какой причине
3	Число, месяц, год и место рождения (страна, республика, край, область, район, город, село, деревня)
4	Гражданство (если изменялось, укажите, когда и но какой причине; если имеете гражданство другого государства, укажите)
5	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов); направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому
6	Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
6.1	Сведения о повышении квалификации (наименование образовательного учреждения, год обучения, наименование программы)
7	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8	Привлекались ли к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли судимы (когда, за что, какое принято решение)
9	Привлекались ли к административной ответственности за последние три года (когда, за что. какое принято решение)
10	Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы (службы), учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

   12. Трудовая  деятельность   (включая   учебу  в высших и средних

специальных  учебных   заведениях,   военную   службу,   работу   по

совместительству, предпринимательскую деятельность и др.)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Адрес учреждения, организации, предприятия (в том числе за границей)
поступления	увольнения

(При  заполнении  необходимо  именовать   учреждения,   организации,

предприятия  так,  как  они  назывались в свое время, военную службу

записывать с указанием должности и номера воинской части)

13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

14. Близкие родственники (отец, мать, братья, сестры, дети), а также

муж (жена), в том числе бывшие

Степень родства	Фамилия, имя. отчество (в случае изменения указать прежние фамилию, имя, отчество)	Число, месяц, год и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

15. Близкие родственники (отец, мать, братья, сестры, дети), а также

муж (жена), в том  числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или)   оформляющие   документы   для   выезда  на  постоянное место

жительства в другое государство

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя. отчество, с какого времени проживают за границей)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ______________

____________________________________________________________________

18. Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического проживания),

номер телефона либо иной вид связи (адрес электронной почты)________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

19. Паспорт или документ, его заменяющий____________________________

____________________________________________________________________

             (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

20. Заграничный паспорт_____________________________________________

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

21. Номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (если имеется)__________________________________________

22. ИНН (если имеется)______________________________________________

23. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

24. Принимаете ли участие в деятельности коммерческих организаций на

платной  основе,  владеете  ли  ценными  бумагами,  акциями,  долями

участия в уставных капиталах организации (информация  представляется

на дату заполнения анкеты):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

25. Мне  известно,  что  сообщение в анкете заведомо ложных сведений

может  повлечь  отказ  в   зачислении в резерв управленческих кадров

Ленинградской  области.  На  проведение в отношении меня проверочных

мероприятий согласен (согласна).

"__"__________20_года         _________    ________________________

                              (подпись)      (фамилия, инициалы)

Место печати        Фотография  и  данные  о  трудовой деятельности,

                    воинской службе и  об  учебе  оформляемого  лица

                    соответствуют     документам,     удостоверяющим

                    личность, записям  в трудовой книжке, документам

                    об образовании и воинской службе.

"__"__________20_года         _________    ________________________

                              (подпись)      (фамилия, инициалы)

                                         работника кадровой службы)