Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсе на право получения в 2019 году субсидий в виде грантов Санкт-Петербурга в сфере научной и научно-технической деятельности и предоставление субсидий в соответствии с Порядком предоставления в 2019 году субсидий в виде грантов Санкт-Петербурга в сфере научной и научно-технической деятельности, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.05.2019 N 302 "О предоставлении в 2019 году субсидий в виде грантов Санкт-Петербурга в сфере научной и научно-технической деятельности" (для физического лица)

Приложение N 2
к Порядку проведения конкурса
на право получения в 2019 году
субсидий в виде грантов
Санкт-Петербурга в сфере научной
и научно-технической деятельности

                           Форма заявки

  на участие в конкурсе на право получения в 2019 году субсидий в виде

     грантов Санкт-Петербурга в сфере научной и научно-технической

   деятельности и предоставление субсидий в соответствии с Порядком

         предоставления в 2019 году субсидий в виде грантов

  Санкт-Петербурга в сфере научной и научно-технической деятельности,

утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.05.2019

      N 302 "О предоставлении в 2019 году субсидий в виде грантов

   Санкт-Петербурга в сфере научной и научно-технической деятельности"

                       (для физического лица)

                                        В Комитет по науке и высшей школе

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (указывается Ф.И.О. физического

                                                       лица)

                                Заявка

   на участие в конкурсе на право получения в 2019 году субсидий в виде

     грантов Санкт-Петербурга в сфере научной и научно-технической

    деятельности и предоставление субсидий в соответствии с Порядком

  предоставления в 2019 году субсидий в виде грантов Санкт-Петербурга в

     сфере научной и научно-технической деятельности, утвержденным

  постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.05.2019 N 302 "О

  предоставлении в 2019 году субсидий в виде грантов Санкт-Петербурга в

          сфере научной и научно-технической деятельности"

     Прошу допустить к участию в конкурсе на право получения в 2019  году

субсидий  в   виде   грантов   Санкт-Петербурга   в       сфере научной и

научно-технической деятельности и предоставление субсидий в  соответствии

с  Порядком  предоставления,  в  2019  году  субсидий  в     виде грантов

Санкт-Петербурга  в  сфере  научной  и  научно-технической  деятельности,

утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от  21.05.2019

N 302  "О  предоставлении  в  2019   году   субсидий   в     виде грантов

Санкт-Петербурга в сфере научной и научно-технической деятельности".

     Направление предоставления грантов Санкт-Петербурга в сфере  научной

и  научно-технической  деятельности,  указанное   в   статье   4   Закона

Санкт-Петербурга от 16.11.2001 N 752-97  "О  грантах   Санкт-Петербурга в

сфере научной и научно-технической деятельности" (указывается только одно

направление):____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование проекта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок выполнения проекта: (не должен выходить за пределы 01.01.2019 -

31.10.2019)

     Расходы, на реализацию проекта:

     общая сумма на реализацию проекта, руб._____________________________

     запрашиваемая сумма субсидии в виде гранта Санкт-Петербурга в  сфере

научной и научно-технической деятельности, руб.__________________________

     иные источники финансирования, руб.________________________________.

     Аннотация проекта (не более 5-ти предложений):______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень документов, прилагаемых к настоящей заявке:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В дополнение представляем следующую информацию:

     1. ИНН ____________________________________________________________.

     2. ОГРНИП   (для    физических   лиц,   являющихся   индивидуальными

предпринимателями) _____________________________________________________.

     3. Место нахождения(юридический адрес для физических лиц, являющихся

индивидуальными предпринимателями, или адрес регистрации  для  физических

лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями)____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Фактический адрес _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Основной   вид   экономической   деятельности  в   соответствии с

Общероссийским   классификатором   видов   экономической    деятельности,

указанный в выписке из Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей   (для   физических   лиц,   являющихся  индивидуальными

предпринимателями):_____________________________________________________.

     8. Контактный телефон, факс: ______________________________________.

     9. Почтовый адрес и адрес электронной почты:________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     10. Должность, место  работы  (для  физических  лиц,  не  являющихся

индивидуальными предпринимателями):______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     11. Ученое звание и год его присвоения:____________________________.

     12. Ученая степень и год ее присуждения:___________________________.

     13.  Диссертация  (защищенная  или  планируемая  к    защите): тема,

специальность (номер по классификации  Высшей  аттестационной  комиссии),

год защиты ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

                                      ___________________________________

                                      (подпись) (Ф.И.О. физического лица)

                                              М.П. (при наличии)

     Настоящим обязуюсь  в  случае  признания  в  2019  году  победителем

конкурса грантов Санкт-Петербурга в сфере  научной  и  научно-технической

деятельности  ссылаться  в  информационных  материалах,    публикуемых по

результатам проекта, на финансовую поддержку Комитета по науке  и  высшей

школе и подтверждаю соблюдение порядка, целей  и  условий  предоставления

субсидий, установленных Порядком предоставления в 2019  году   субсидий в

виде  грантов  Санкт-Петербурга  в  сфере  научной  и  научно-технической

деятельности   грантов,   утвержденного   постановлением    Правительства

Санкт-Петербурга от  21.05.2019  N 302  "О  предоставлении  в   2019 году

субсидий  в   виде   грантов   Санкт-Петербурга   в       сфере научной и

научно-технической деятельности"

                                      ___________________________________

                                      (подпись) (Ф.И.О. физического лица)

                                              М.П. (при наличии)

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящую заявку и

     документы для участия в конкурсе на право получения в  2019 году

       субсидий в виде грантов Санкт-Петербурга в сфере научной и

 научно-технической деятельности и предоставление субсидий в соответствии

      с Порядком предоставления в 2019 году субсидий в виде грантов

   Санкт-Петербурга в сфере научной и научно-технической деятельности,

 утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.05.2019

       N 302 "О предоставлении в 2019 году субсидий в виде грантов

   Санкт-Петербурга в сфере научной и научно-технической деятельности")

зарегистрированный по адресу:___________________________________________,

фактически проживающий (пребывающий) по адресу:_________________________,

документ, удостоверяющий личность:______________________________________,

                                      (наименование документа, серия,

                                номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях проверки соблюдения целей, условий и порядка  предоставления

субсидий в соответствии с Порядком предоставления в 2019 году субсидий  в

виде  грантов  Санкт-Петербурга  в  сфере  научной  и  научно-технической

деятельности, утвержденным постановлением Правительства  Санкт-Петербурга

от 21.05.2019 N 302 "О предоставлении в 2019 году субсидий в виде грантов

Санкт-Петербурга в сфере научной и  научно-технической   деятельности", в

соответствии с пунктом 4 статьи 9  Федерального  закона  "О  персональных

данных" даю согласие Комитету по науке и высшей  школе,  находящемуся  по

адресу: ул. Новгородская, дом 20, Санкт-Петербург, 191144, а также

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается наименование экспертной организации, осуществляющей

 экспертное и организационно-техническое сопровождение конкурса на право

  получения в 2019 году субсидий в виде грантов Санкт-Петербурга в сфере

  научной и научно-технической деятельности и предоставление субсидий в

   соответствии с Порядком предоставления в 2019 году субсидий в виде

     грантов Санкт-Петербурга в сфере научной и научно-технической

деятельности, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга

от 21.05.2019 N 302 "О предоставлении в 2019 году субсидий в виде грантов

   Санкт-Петербурга в сфере научной и научно-технической деятельности",

    выбранного Комитетом в соответствии с законодательством Российской

Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для

       обеспечения государственных и муниципальных нужд, и адрес ее

                            местонахождения)

на совершение действий,  предусмотренных  пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона "О персональных данных", а также  для их передачи третьей  стороне

для     осуществления     вышеуказанных     целей    моих    персональных

данных, содержащихся в  представленных  мною  документах,  удостоверяющих

личность.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

                                      ___________________________________

                                      (подпись) (Ф.И.О. физического лица)

                                              М.П. (при наличии)

     Заполняется экспертной  организацией,  осуществляющей   экспертное и

организационно-техническое сопровождение конкурса на  право   получения в

2019 году гранта Санкт-Петербурга в сфере  научной  и  научно-технической

деятельности  и  предоставление  субсидий  в  соответствии   с   Порядком

предоставления в 2019 году субсидий в  виде  грантов   Санкт-Петербурга в

сфере   научной   и   научно-технической    деятельности,    утвержденным

постановлением Правительства  Санкт-Петербурга  от  21.05.2019   N 302 "О

предоставлении в 2019 году субсидий в  виде  грантов   Санкт-Петербурга в

сфере научной и научно-технической деятельности", выбранного Комитетом  в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о  контрактной

системе  в  сфере  закупок  товаров,   работ,   услуг   для   обеспечения

государственных и муниципальных нужд:

     Зарегистрировано по направлению ____________________________________

     Регистрационный номер заявки _______________________________________

     Дата и время получения заявки ______________________________________